jueves, 25 de octubre de 2012

Reflexiones sobre ética y sociedad


De la misma manera que una sustancia en principio inocua puede convertirse en veneno mediante el cambio de la dosis, toda idea, por benevolente que sea en esencia, tiene la capacidad para convertirse en algo nocivo en mayor o menor grado cuando se la malentiende y, en consecuencia, se abusa de ella. Esto ocurre, a mi juicio, con conceptos como la libertad y la autonomía.

Para los que integramos esta blogosfera sanitaria, no es en absoluto desconocida la existencia de pacientes y familiares que exigen que se les atienda de una determinada manera, desoyendo los consejos que los profesionales le dan y haciendo caso omiso del criterio fundado que tienen estos por el mero hecho de haber sido formados en la materia. Pero esto no ocurre solo en el ámbito asistencial, ni en el sanitario: en nuestros tiempos es lícito hablar de cualquier cosa y de cualquier manera. Susurrar siquiera algo en contra de esto es catalogado de atentado contra la libertad de expresión. Lo que tan fervientes defensores del derribo de las barreras sociales olvidan es algo que cualquier amante de los cómics que se precie debe tener en mente, una frase que marcaría la vida de Peter Parker durante toda su vida: "Un gran poder conlleva una gran responsabilidad". No es posible concebir la ganancia en libertad y autonomía, que no son en absoluto conceptos negativos o que deberían abandonarse —nada más lejos de mi opinión—, sin que vaya acompañada de una ganancia paralela en responsabilidad para poder manejarlas.

Soy un firme creyente en ese palabro bastardo pero muy bonito que es el "empoderamiento" (un calco del empowering anglo) del paciente, en el ámbito que me toca, y de cualquier usuario de cualquier servicio; de las personas en general en su vida. Pero es que el empoderamiento no consiste en dejar campo libre. Igual que a un niño inexperto se le educa para formar parte de la sociedad, a los usuarios de un servicio se les debe enseñar en qué consiste y qué hay a su disposición en cada caso para que puedan saber qué hacer. En definitiva, educación sanitaria, que no debe quedarse solo en promoción de la salud —un paso que aún no hemos dado como deberíamos— sino también en promoción de la eficiencia en el uso de recursos sanitarios. Suena utópico, conseguirlo al cien por cien lo es, pero quizás deberíamos tener la ambición de tender a esa totalidad.

Ahora, ¿cuál es nuestra situación y por qué es la que es? Bueno, el comportamiento poco empático y altamente individualista —que es a fin de cuentas lo que ocurre cuando un paciente desoye todo consejo y exige una determinada prueba o un determinado tratamiento— es una cosa que ocurre constantemente. Hay quien diría que somos "menos educados" que nuestras generaciones precedentes, aunque eso huele un poco a prejuicio intergeneracional. Sí es cierto, sin embargo, que miramos más por nosotros mismos y menos por los demás, tenemos un concepto más vago de lo que son los límites personales. No hay más que escuchar el lenguaje que usamos: el "usted" cada día se oye menos, nos referimos a otros congéneres como "tío" o "tía" sin discriminación alguna, y demás evoluciones del lenguaje que evidencian una dilución de las jerarquías informales que siempre han existido. La existencia de alguien con más conocimiento o autoridad se nos antoja un atentado contra nuestra indivudalidad, el poder que tenemos por el mero hecho de estar vivo. Y no necesariamente ha de ser un ataque: a mí no se me ocurriría confrontar a un profesor porque me corrija, o a un abogado porque me explique la aplicación de una ley, o a un enfermero porque me diga la mejor forma de cuidar directamente a un paciente determinado. ¿Por qué? Porque doy por hecho que saben del tema más que yo. Podré dar mi visión, matizar con mis preferencias y sembrar dudas sobre los conceptos que no me convenzan, porque si no no tendría pensamiento crítico, pero a falta de conocimiento, he de dejarme guiar y enseñar. Y sin embargo, como sociedad, esto no lo hacemos mucho. Karen Horney, autora de La personalidad neurótica de nuestro tiempo, deja caer que nos encontramos a caballo entre el narcicismo y el paranoidismo, ¿y no es cierto?

Es muy común oír "Vivimos en democracia" o "Esto es un país libre" como frase lapidaria en cualquier discusión. Y aquí es donde yo creo que hemos malentendido las cosas. En primer lugar, no somos protagonistas de una película de Hollywood sobre "derechos civiles", y por otro lado, la democracia y la libertad no pueden nunca ser comodines para decir o hacer cualquier cosa que pudiera hacer daño a terceros. ¿Y por qué lo hemos maletendido? Yo tengo una teoría, que además es muy visible en España. Tradicionalmente, las sociedades humanas han estado altamente jerarquizadas, a todas luces demasiado organizadas mediante la opresión de los inferiores mediante el monopolio del conocimiento. Pero el siglo XX ha sido una vorágine de avances tecnológicos y culturales. Hemos avanzado a toda velocidad hacia una sociedad que tiene muchísimas facilidades, y cada generación cuenta con ventajas abismales con respecto a la anterior (miren a los niños pequeños que tengan alrededor y díganme si no se sienten empequeñecidos ante su capacidad para manejar una tablet, un smartphone o un personal computer a la tierna edad que tengan). Esto también hace que las nuevas generaciones tengan un territorio virgen a su disposición, un territorio del que son los primeros colonos y, por tanto, amos y señores. Un alimento claro para el narcicismo social: "¿Qué vas a saber tú si de esto no había cuando eras pequeño?". Ha habido un gradiente muy marcado en cuanto a "modernidad", y esto nos ha metido en un frenesí. No hablemos ya de España, donde la dictadura franquista sumió a la sociedad en el oscurantismo nacionalcatólico excesivamente disciplinada y se vio de pronto sacada a la luz sin nadie que guiara. El destape, la movida madrileña y el auge imparable de los programas del corazón, en que se airean a gritos las intimidades de cualquiera; son muestras de esto mismo. El gradiente fue enorme.

Y es que los avances científicos y tecnológicos requieren romper un poco la ética, cargarnos nuestra empatía. Si no, ¿cómo someternos a nosotros mismos y a nuestros congéneres a lo desconocido? Un ensayo clínico, por ejemplo, es una ruptura obligada de la ética, puesto que sometemos a gente como nosotros mismos a tratamientos de los que no estamos seguros de si funcionarán bien, o al menos igual de bien que el alternativo. ¿Va aparejado al avance un deterioro de la integridad moral de la sociedad? Es en el siglo de mayores avances en el que ha habido dos Guerras Mundiales, y en toda la Historia se ha visto cómo las sociedades más avanzadas han aniquilado a quienes no estaban equiparados a ellos en tecnología. Es más, las mismas Guerras Mundiales han sido motores de muchísimo crecimiento científico. ¿Cuál es el precio moral del progreso? ¿Es inherente la pérdida de empatía a la mejora de las condiciones? Yo pienso que no.

En definitiva, creo que somos una Humanidad que se ha visto transportada a un mundo futurista de forma muy rápida sin darle tiempo a asimilarla. Y por tanto, como sociedad, hemos entendido el poder enorme que nos da la popularización de los avances tecnológicos y culturales, "de aquella manera", como buenamente hemos podido. No ha existido tiempo para entender dónde estamos, qué tenemos y cómo usarlo; y ante tantas posibilidades, hemos preferido —como es natural— sentirnos amos y dueños de todo lo que está a nuestro alcance más que nunca en la Historia. Esto se ha filtrado a los estratos más cotidianos de la existencia humana, y nos aferramos ambiciosamente al "empoderamiento" para defendernos de la amenaza de que alguien rompa nuestra burbuja y nos recuerde que no somos inmortales. Somos una sociedad adolescente —no paramos de hablar de nosotros mismos, estamos pegados al móvil y tenemos nuestra casa, la tierra, bastante desordenada—, y cuando lo tengamos claro es que podremos viajar hacia la adultez. Igual que (casi) todos los adolescentes crecen y maduran, yo creo que la Humanidad lo hará también.

lunes, 15 de octubre de 2012

Lugares


De nuevo, la "libertad" que permite el sistema no nacionalizado de formación sanitaria especializada en Alemania es motivo de dilemas existenciales. Aparte de elegir especialidad... ¿Adónde ir? Son muchos los factores que se me ocurre tener en cuenta:
  • Calidad de los hospitales del lugar, obviamente.
  • Población de la zona (por esto de la epidemiología).
  • Calidad de vida y comunicaciones.
  • Ambiente de la zona.
  • Precio de la vida.
  • Existencia o no de información de gente conocida, así como la presencia de estos.
  • Y muchos más...
Alemania —y aún no he mirado en otros países de destino— es muy grande, y de ella conozco relativamente poco, por lo que no es especialmente sencillo esto de elegir. ¿Cómo decidir?

sábado, 13 de octubre de 2012

Abrumador


No es tan sencillo tomar la decisión de irse o quedarse. No es tan fácil darte cuenta de si estás tomando una decisión a partir del pánico o a partir de un pensamiento absolutamente racional. No es tan elemental el proceso de poner en una balanza los pros y los contras.

Mi familia se cree que esto es tan sencillo como levantarse un día y decir: Pues me voy, empezar a buscar información, elegir sitio y ya. Teniendo en cuenta que mi conocimiento sobre las circunstancias exactas de cada región de cada país que me planteo es limitado, y que el hecho de decidir ir a un sitio no garantiza el conseguir todo lo que uno se propone; el proceso ya empieza a evidenciar obstáculos bastante intimidantes sin tener en cuenta el esfuerzo mental que supone separarse de todo lo que uno conoce.

Tampoco es baladí el efecto que puede tener el ser extranjero sobre las posibilidades de explotar todas las posibilidades que en teoría pone a la disposición de uno la profesión. En mi caso, yo siempre he querido explotar el potencial investigador y docente que existe en la medicina —al menos intentarlo—, y si bien todos sabemos que actualmente eso es casi quimérico en España, tampoco se me antoja tan fácil, por ejemplo, en Alemania. Por ejemplo, allí la gente suele terminar la carrera ya con un doctorado hecho: es otra filosofía distinta, no se considera un posgrado, sino un reconocimiento más de la autonomía investigadora del entonces doctor. Las informaciones que encuentro hablan de una dificultad hercúlea en el conciliar la residencia y el doctorado. Si a eso le añadimos que es difícil, como extranjero, encontrar plaza en ciudades universitarias, la cosa pone aún más trabas al proceso.

En definitiva, en una visión simplista, quedarme en España parece más sencillo y directo. Hago el MIR y todo dependerá del número de orden que consiga, es decir, hay una limitación clara que no depende de mí y me exime de cierto grado de responsabilidad sobre mi destino. Es una vía que, por injusta que pueda parecer, evita la mitad del proceso de decisión: si tienes el número 1, pues vale; pero si tienes el 5.000; pues el campo se reduce en 4.999 plazas y unos cuantos dolores de cabeza que te ahorras. Y una vez elijas la plaza, allí no te van a decir que no entres, porque la plaza es tuya. En Alemania, en cambio, no es que tengas acceso garantizado a todo, pero sí que puedes presentarte a muchos sitios. Eso sí, solo a una región al tiempo, porque solo puedes pedir una solicitud de Approbation al mismo tiempo.

Por otro lado, también sabemos claramente cuáles son los problemas de España. Cada día menos trabajo, cada día menos sueldos, I+D+i nunca ha sido una prioridad y no digamos ahora cuando, al parecer, la Iglesia necesita nuestro poco patrimonio más que nunca... Vamos, en una palabra: España — o Grecia, que poco a poco van alcanzando la sinonimia. 

Sencillamente, no es tan sencillo.

jueves, 11 de octubre de 2012

La estadística es estadística


A pesar de mi fascinación por las matemáticas y su aplicación a las ciencias biológicas, y más concretamente a las de la salud; hay que tener en cuenta siempre que la estadística es eso: estadística. Hay que saber leerla, tener en cuenta qué es una media, qué es una varianza y cómo entender un intervalo de confianza. Y en Medicina, aunque muchas veces, lo estadísticamente significativo es habitualmente clínicamente significativo y relevante (porque si no, raro sería que alguien se haya parado a compararlo con otra cosa; cosa que no vale para lo estadísticamente no significativo), hay que saber cómo se leen los resultados que le salen a uno o que lee publicados. Así, diría yo motu proprio que hay tres conceptos distintos para definir un fenómeno:

  • Lo estadísticamente significativo: Éste es un tema meramente matemático. Significa, básicamente, que la probabilidad de que el resultado que nosotros hemos obtenido sea un producto del azar derivado de que nuestra muestra está mal elegida o mal procesada o de sesgos desconocidos es muy pequeña (en las ciencias de la salud se acepta una probabilidad inferior al 5% de habernos equivocados, el famoso p < 0,05).
  • Lo clínicamente significativo: Para esto hay que ver realmente si, en las condiciones en principio óptimas de nuestro estudio, lo que dicen los resultados se corresponde con una realidad tangible. Y esto quiere decir preguntarse si están realmente mejor los pacientes después de este cambio en la intervención; si un determinado efecto, por estadísticamente preciso y consistente que parezca en las tablas de datos, es suficientemente grande para suponer un cambio importante. O al contrario: aunque la estadística no parezca tan absolutamente convincente, ¿es innegable que la diferencia existe y que sería más que probablemente constatable al mejorar las condiciones del estudio? Aquí las matemáticas ayudas con análisis de tendencia y otras herramientas.
  • Lo clínica o científicamente relevante: Yo puedo ver un cambio, yo puedo constatarlo estadísticamente. Ahora bien, esto tiene que traducirse en una herramienta útil para mejorar las estrategias de intervención al nivel que sea, y tiene que tener un impacto tangible, porque si no, la validez externa del estudio se va al garete y se convierte en mera literatura gris por derecho propio y no por sesgo de publicación.
En definitiva, lo importante a la hora de hacer ciencia y entenderla es tener criterio. Por mucho que queramos, sobre todo en las ciencias de la salud, la exactitud es una quimera, y aunque 2 + 2 sean 4, el 4 siempre es parte de un conjunto y tendrá una determinada importancia en el mismo.

martes, 9 de octubre de 2012

"Chocolate, que no turrón" o la 'dureza' del cannabis


[Las autoridades bloggeras advierten que esta entrada es un poco tostón, además de probablemente polémico]

Esto de las drogas de recreo tiene una fuerte influencia del espacio y del tiempo. No son las mismas las que imperan en un determinado sitio en momentos distintos, ni se distribuyen igual geográficamente en un punto del tiempo. Mientras la heroína campaba a sus anchas por España en los años 80, disminuyó en los 90 dejando paso a la cocaína y el éxtasis. Y hablando de cocaína, hoy me he venido a enterar de que España es el principal consumidor de cocaína en Europa y, si la cosa no ha cambiado mucho, del mundo.

Pero claro, estos son problemas graves a la vista de prácticamente todos los que tienen dos dedos de frente. Son drogas "duras", y se las llama así porque tienen efectos a corto y largo plazo mucho más graves que las consideradas "blandas".  Hay a quien, si le preguntas, te contesta que el alcohol y el tabaco son blandas, y yo digo "blandas como un colchón de cemento armado". No creo que haga falta que me dedique a enumerar los problemas archiconocidos que acarrea el consumo de estas sustancias legales. 

Pero cruzando la fina y a todas luces arbitraria línea de la legalidad nos encontramos con la reina de las blandas, la marihuana (María Juana), en todas sus distintas devociones y apariciones. Y la palabrería religiosa no va solo por el nombre de la susodicha, sino también por el fervor tan incendiario que provoca en aquellos más apegados a su cultura (en el sentido botánico y el antropológico).

Yo mismo siempre la consideré "blanda". De hecho, creo que es vox populi que no es un problema tan "duro" como la coca o la heroína, aunque muchos la consideren una "droga de iniciación" (lo entrecomillo porque me parece que se presta a confusión) y la incluyan en su lista de tabúes. Pero en mi mes y medio de prácticas en la unidad de internamiento breve de Psiquiatría me hicieron fruncir el ceño con cierto asombro. Pacientes y pacientes con diversas psicosis (sobre todo esquizofrenias) que empezaron bastante pronto a fumar maría. Y no solamente eso: lo seguían haciendo y bastaba un aumento o recaída en el consumo para hacer que la psicosis campara a sus anchas por el cerebro de estas personas. Sí, por el cerebro, que a fin de cuentas, la psique (= alma) está dentro del cráneo para disgusto de los más esotéricos y romanticones. Y además no solo por eso, sino porque TAC que veía de un paciente consumidor de cannabis (esquizofrénico o no), corteza atrofiada que te pego. Así, el Dr. A me lo dijo varias veces: "El porrito de blando tiene muy poco."

Pero es que hoy me han enseñado un metanálisis que he buscado pero no encuentro (reconozco tampoco me he vuelto loco buscando) para linkarlo aquí (si alguien sabe cuál es, se lo agradecería infinitamente). Sea como sea, todas las medidas de asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia que se deducían de las revisiones y los análisis posteriores estaban en torno al 2,7 para el consumo habitual, y siempre estadísticamente significativos. Es más, para el consumo ocasional, el riesgo relativo era del 1,4 con un intervalo de confianza relativamente estrecho (o sea, la medición era precisa) y que no incluía el 1 (o sea, que podemos creernos que ese efecto de asociación no es cosa del azar).

Los dos artículos que sí encuentro (me los quiero leer en profundidad, pero en la lectura inicial parecen confiables) son:

En esta meta-revisión, entiéndase una revisión sistemática de revisiones sistemáticas, se ve que existen evidencias consistentes y precisas de la asociación del uso de cannabis con los síntomas psicóticos, y algo menos precisos pero aún así consistentes para el diagnóstico del trastorno esquizofrénico.

Y esto es por hablar de la esquizofrenia, porque hay más. El consumo de cannabis aumenta en casi 5 veces (4.9 con IC95 = [2.4 - 9.5]) el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio en la primera hora tras el consumo (disminuye tras los 60 minutos, tal que los datos pierden significación estadística aún estando por encima del 1). En este caso el artículo es gratis:
Y se relaciona también (redoble de tambor) con el cáncer de pulmón. Y se podría decir: "Nah, eso es porque suele asociarse al tabaco"; y si bien esto es cierto, una comparativa hecha en un estudio de casos y controles realizado con hombres magrebíes (donde el consumo de cannabis es bastante elevado) muestra que la razón de posibilidades (odds ratio) de desarrollar un cáncer pulmonar pasa de alrededor de 11 en fumadores de tabaco pero que nunca habían consumido marihuana (10.9 con IC95 = [6.0 - 17.9]), a 18 en aquellos que consumían los dos productos (18.2 con IC95 = [8.0 - 41.0]). Sabiendo el efecto de interacción que tiene el sexo femenino con el tabaco, no quiero pensar qué saldría de hacerse el estudio entre mujeres.
Entonces, ante la archiconocida discusión sobre la dureza del cannabis con respecto a otras drogas, relativizar lleva a conceptos de "más duro que" y "menos duro qué", pero no habla de nada más. En la otra polémica, la de la legalización o no de la marihuana, debo decir que no estoy en contra de su legalización, igual que tampoco estoy a favor e ella; sí que creo que las cosas deben hacerse con responsabilidad y sobre todo informando; que para eso tenemos las herramientas. Como dice un dicho: el que busca el mal por su gusto vaya al infierno a quejarse.

El turrón es duro o es blando, pero el "chocolate" es lo que es. La escala de Mohs de cada uno y lo que haga en base a ella ya es harina de otro costal, cuestión de (pre)contemplación.

lunes, 8 de octubre de 2012

Sistema


No voy a repetir el más que trillado tema de los estudiantes temiendo la pregunta mamporrera de qué especialidad quiere uno hacer. Pero me he de referir a esa pregunta y no tanto al temor que suscita porque es algo a lo que le he dado vueltas con esto de emigrar.

En España, la perspectiva de presentarse a una oposición a nivel nacional y elegir plaza en un orden que depende de los resultados de ese examen proporciona una cierta facilidad — si el plan A no cuadra, existe la posibilidad de un plan B o C; todo depende del número que uno tenga, pero a no ser que el resultado sea catastrófico es difícil quedarse sin poder conseguir nada.

Ahora bien, cuando los puestos de médico residente son ofrecidos en una bolsa de trabajo, curriculum vitae y entrevista mediantes, el sistema cambia un poco. Ahí es uno el que tiene que decir "busco este trabajo en concreto", y el empleador el que tiene la última palabra sobre si uno puede o no acceder a su formación especializada (Weiterbildung, en alemán; una palabra que alude más al sentido de "continuación" que de añadido especial). 

Entran además otros factores que generan preguntas y dudas: 
  • ¿Es mi currículum suficientemente bueno? ¿Estoy limitado por unas decisiones pasadas hechas en base a otro paradigma? ¿El sistema, más social, de concurso público que poco tiene en cuenta el bagaje de uno es contribuir a la igualdad de oportunidades o a la irresponsabilidad? ¿Estaría el sistema universitario español preparado para fomentar que sus estudiantes busquen la excelencia si cambiara este sistema de acceso a la formación sanitaria especializada?
  • ¿Y si me interesan dos caminos distintos? ¿Puede esto ser un obstáculo a ojos del empleador? ¿Puede interpretar la coexistencia de varios intereses como falta de compromiso? ¿Hasta qué punto es el sistema alemán, más liberal, consciente de que los estudiantes y médicos son personas?
Repito, son dudas que se me vienen a la mente, y no preguntas retóricas. Sea como sea, pararse en el umbral que separa dos formas de ver las cosas permite una perspectiva tan interesante como capaz de provocar un curioso dolor de cabeza.

sábado, 6 de octubre de 2012

Una ventana hacia Alemania


En mi misma línea de investigación sobre la posibilidad de emigrar para especializarme y asentarme fuera de esta España que cada día va peor —a ver con qué cara podría decir hoy José María Aznar su archiconocida frasecilla—, he contactado con un compañero de facultad que se ha ido a Alemania a hacer anestesiología (que allí es "anestesiología, cuidados intensivos y tratamiento del dolor") para informarme.

Antes de poder hablar con él, mis incursiones en este mundo de Internet eran bastante frustrantes. Dado que Alemania es un estado federal, allí todo está bastante más descentralizado y todo depende de cada Bundesland (estado federal). Si en Baviera te piden a, b y c; en Schleswig-Holstein piden a, c y d; por lo que es bastante lioso. Además, se ve que allí tienen costumbre de publicar las leyes y que la gente se las lea y las entienda; porque toda visita a la Cámara Federal de Médicos (Bundesärztekammer) y otras páginas institucionales, como la del Ministerio de Sanidad acababa en tener que leerme un textazo en un alemán jurídico al que no estoy en absoluto acostumbrado.

Pero por suerte apareció este compañero y me ha hecho toda una lista de los papeles que hacen falta para ir, al menos, a su región. Sí, diferirán de otros sitios en algunos detalles; pero el tener un esquema de qué debo hacer primero y qué después es como una luz divina entrando por la ventana. Y precisamente por la ventana ando mirando hacia ese otro país europeo como posible —y probable— destino (porque lo que era posible se convierte a veces, a la fuerza, en probable). Aún queda algo de tiempo, pero nunca viene mal pensar en si he de comprar ropa de invierno o no, que será en primavera cuando sea más barata.

Ya veremos.