martes, 4 de septiembre de 2012

Siempre positivo, nunca negativo


A los aspirantes a matasanos, aunque muchos piensen que las vemos poco, nos meten las matemáticas por donde menos nos lo esperamos: bioestadística, epidemiología, medicina preventiva y salud pública, gestión sanitaria, por no hablar de los cálculos de aclaramiento de creatinina y fracción excrecional de sodio con los que nos torturan los nefrólogos. Pero no es gratuito. Es muy necesario conocer, sobre todo, los recovecos de la estadística a la hora de enfocar la medicina en sí.

Los médicos, futuros y presentes, somos personas que tratamos con asuntos biológicos, además de psicosociales. Por avatares del destino, la biología se define por la variabilidad. Es la forma que tiene la vida de persistir existiendo sobre la faz del planeta. Si añadimos que ese mismo planeta tiene circunstancias cambiantes según el lugar, el tiempo y muchas otras condiciones; creo que se entiende someramente algo que todos sabemos. Que no hay dos personas iguales, al igual que no hay dos casos de una enfermedad que no se comporten exactamente igual en todos sus aspectos. Por eso, para poder hacer una definición y decir: "esto es así", debemos basarnos en la estadística, estudiar qué patrones se repiten de forma independiente a otras consideraciones, qué es con mayor probabilidad fruto del azar y qué es confiable como para meterlo en definiciones y tratados...

Y esto tiene una aplicación práctica muy visible en el momento del diagnóstico. Una prueba diagnóstica puede ser, teóricamente, maravillosa, pero en la práctica se encontrará con obstáculos, como prácticamente todas las demás. Siempre habrá algún paciente verdaderamente afectado por la enfermedad que estamos buscando que se le escape a esta prueba, quizás porque ese día era menos activa, quizás porque la técnica ha salido algo mal, por lo que sea, es rara la prueba que los encuentre a absolutamente todos, su sensibilidad no es igual a 1. Y aparte de eso, seguro que hay alguno al que la prueba etiqueta como enfermo que realmente no lo es, con lo cual, su especificidad tampoco es total. Por desgracia, los signos patognomónicos —es decir, que indican sin lugar a dudas que se está dando una enfermedad concreta— son muy escasos en la medicina.

Así, las pruebas diagnósticas tendrán una cantidad de verdaderos positivos (gente que sí está enferma y son detectados por la prueba) y verdaderos negativos (gente que no lo está, y así nos lo confirma la prueba), así como falsos positivos (gente que etiquetaríamos de enferma sin estarlo) y falsos negativos (gente que sí tiene la enfermedad, pero se nos escapa). Uno diría, así de buenas a primeras, que los falsos negativos son lo que más miedo da, y suele ser bastante catastrófico. No cuesta horrorizarse ante la idea de un cáncer que pasa desapercibido, o una infección que se da por inexistente y deriva en una septicemia. Pero los falsos positivos también tienen una triquiñuela. Si tenemos una prueba, más específica, que añadir después de esta primera, pues podríamos subsanar en cierto modo el defecto de los falsos positivos. Sin embargo, ¿si no la tenemos? ¿Si la prueba que nos ha dado tanto falso positivo es la última baza? Esto implica que habrá personas etiquetadas como enfermas, tratadas con una serie de terapias que probablemente no sean inocuas al cien por cien. Es fácil entender el fastidio que esto supondría, ¿verdad?

Me gustaría añadir una variable más a la ecuación. La enfermedad que buscamos es psiquiátrica; psiquiátrica y grave. Por ejemplo, el trastorno bipolar. Pensemos en varias cosas:

  1. El trastorno bipolar requiere un tratamiento farmacológico estricto y estrechamente vigilado. Un tratamiento que tiene, potencialmente, una serie de efectos adversos, que como es obvio, cobrarán mayor importancia cuanto menos beneficio clínico haya para el paciente. Es decir: si el efecto deseado es mínimo, los efectos colaterales se notarán mucho más, y disminuirán enormemente la calidad de vida del paciente.
  2. Aparte de los efectos secundarios, más ahora que nunca, suponen un gasto económico bastante importante que no todas las familias se pueden permitir. Significa consultas y atenciones que quizás no son realmente necesarias.
  3. Y sobre todo, el trastorno bipolar, como todas las enfermedades psiquiátricas, significa una etiqueta muy pesada y a menudo visible. Vivimos, por desgracia, en una sociedad en la que las enfermedades mentales no son enfermedades, son vergüenzas. Parece que en algún lugar de nuestro cerebro seguimos pensando que la locura es un castigo divino, una depravación. Reaccionamos con miedo y queremos que "otros" se encarguen de estos enfermos, que son menos congéneres nuestros que el diabético o el hepatítico. Significa ser la comidilla del barrio, "el loco" del edificio.
Las nuevas directrices que salen desde los Estados Unidos hablan de trastornos bipolares "subumbrales", de manía y depresión "subsindrómica", y salen en ristre con cerbatanas cargadas con quetiapinas, valproatos y demás fármacos. ¿Qué es una manía subsindrómica? ¿La felicidad? ¿Reírse cuatro veces al día es un criterio de despistaje de trastorno bipolar? Aún si hubiera evidencia de que pudiéramos pensarlo, ¿la hay de que el tratamiento beneficie a esta población subumbral? Y si no hay un tratamiento que aporte beneficios, ¿cuál es la utilidad de diagnosticarlo? ¿Poder señalar a alguien con el orgullo, tan de médico, de haber diagnosticado algo "correctamente"?

Bajar el umbral para considerar a alguien enfermo no solo aumenta los positivos verdaderos sino también los falsos. ¿Hasta qué punto compensa que se nos rebose el diagrama de Venn por ambos lados?

2 comentarios:

  1. muy acertado... además piensa en el termino bipolar, ¿no es acaso la afectividad algo que se mueve entre dos polos, de la alegría a la tristeza, continuamente?
    Todos somos bipolares puesto que todos nos movemos entre dos polos.
    Asedidados por intereses en que aumente la enfermedad mental cada vez es mas difícil ser considerado cuerdo.
    No podemos llorar ni reir hasta el extremo.
    Abrazos.

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  2. Cierto, Miguel. Se está intentando psiquiatrizar la experiencia humana fisiológica, o lo que viene a ser lo mismo, penalizarla en cierto modo. No solo es una distorsión cultural tremenda, sino una forma de hacer negocio.

    Y banalizando la enfermedad mental se le pierde aún más el respeto a los que verdaderamente la sufren.

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