jueves, 20 de septiembre de 2012

Escalando pirámides


Usted me ofrece dos tratamientos alternativos, pero, ¿cuál es realmente el mejor, doctor?

El médico en cuestión se ve de pronto con un dilema interesante. Resulta que no está seguro de si uno es mejor que el otro. En su experiencia, son similares, quizás el primero algo mejor que el segundo; pero tampoco es que él haya visto a todos los pacientes que han sido tratados con ese tratamiento en las mismas circunstancias, ni siquiera los que están siendo tratados al mismo tiempo que sus propios pacientes en el mismo hospital o en el más cercano. ¿Es suficiente esa experiencia? No, porque sí que ha oído de otros compañeros opiniones muy diversas. ¿Es que nadie sabe nada? ¿Bajo qué criterios se está ofreciendo el uno el otro? El médico sabe las potenciales complicaciones (puramente teóricas) de ambos tratamientos, y las circunstancias que impiden usar el uno o elotro; pero no puede responder a su paciente.

Como ha sido siempre un hombre responsable, este profesional decide decirle a su paciente que se informará a fondo para responderle mejor a esa pregunta, puesto que, por suerte, su patología no requiere empezar urgentemente el tratamiento. Aún así, le cita de nuevo pronto para que el pobre hombre no esté esperando y con mal cuerpo.

Durante ese tiempo, lo que hace el doctor es echar mano de las bases de datos, las revistas, los artículos; de la evidencia disponible. Y para eso tiene en cuenta que no todas las formas de investigar en la medicina son igual de fiables. Sacó una hojita que tenía guardada desde sus tiempos de facultad, por si algún día le fallaba la memoria. Él lo sabía ya, pero le gustaba tenerlo a mano por si acaso. Es una pirámide de evidencia científica, o sea, un orden de diferentes diseños de estudio según lo confiables que sean a la hora de tomarlos en cuenta en la práctica clínica.

  1. Series de casos e informes de casos individuales: la enfermedad de su paciente no es tan rara, así que lo que pueda saberse de uno o un par de casos es bastante poco relevante. A este tipo de estudios tienen muy poca validez externa o capacidad de generalización, es decir, que por mucho que puedan decir: no se puede aplicar a la generalidad. La muestra analizada es demasiado pequeña y, por tanto, demasiado influida por los pequeños detalles individuales y del azar. Así, descarta un par de ellos que encuentra buscando por las bases de datos.
  2. Estudios de cohortes y de casos y controles: poco útiles en su búsqueda; no hablan de tratamientos, solo de exposición o no exposición. Hablan fundamentalmente de las causas de la enfermedad: "Si ha estado expuesto a este factor, ¿cuánto más probable es que desarrolle la enfermedad en cuestión en comparación con si no lo hubiera estado?" en el caso de los estudios de cohortes (prospectivos, desde el factor de riesgo hasta la enfermedad) o "Entre los que tienen la enfermedad, ¿qué probabilidad hay de que se hayan expuesto a ese factor en comparación con los que no la tienen?" (retrospectivos, desde la enfermedad hasta el factor de riesgo).
  3. Ensayos clínicos aleatorizados: Bingo. Ahora sí siente que se habla su mismo idioma. Han comparado los dos tratamientos. Para más inri, han separado los grupos de forma aleatoria para evitar que haya factores que puedan confundirnos y asegurarnos de que las diferencias entre los dos grupos se deban, en la máxima proporción posible, al efecto de los tratamientos. Los va seleccionando cuando de pronto...
  4. Revisión sistemática y metanálisis: Una pepita de oro en términos de evidencia. Si los ensayos clínicos bien hechos dan información más que útil y fiable, resulta que ha habido gente que se ha dedicado a coger todos esos ensayos y comprobar que están bien hechos y sacar conclusiones a la luz de los resultados que arrojan. Han ido además más allá: han hecho, a partir de todos estos ensayos, una gran base de datos y han sintetizado sus resultados en un resultado global. De distintas muestras de distintos tamaños han hecho una con un número tan grande de gente que es bastante más difícil que los resultados se deban al azar. 
Después de su búsqueda, el metanálisis le ha dejado una cosa clara: los dos tratamientos son iguales. Pensó por un momento en desanimarse. No tenía nada que decirle al paciente, pero enseguida se dio cuenta de que no es así... Sí que ha aprendido algo, y es que la no diferencia también es una respuesta, solo que ahora no lo dice solo su intuición, lo dice la evidencia, lo dice la ciencia bien hecha. La incertidumbre de la variabilidad individual nunca abandonará al médico, pero ahora es mucho más pequeña.

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