sábado, 22 de septiembre de 2012

Preguntas


Los que siguen este blog saben que soy un neurótico de cuidado, y llevo casi desde que empecé a publicar, allá por septiembre de 2009, mientras empezaba tercero, planteándome qué hacer con mi futuro. Tengo un serio problema, y es que me gusta todo. Por lo menos, casi todas las especialidades médicas. Medicina interna, enfermedades infecciosas, psiquiatría, medicina intensiva, medicina de urgencias; por citar unas cuantas. Sobre todo me gusta todo aquello que me obligue a pensar mucho, a darle muchas vueltas a las cosas, porque soy adicto al trabajo mental, y cuanto más absorbente mejor. Claro que prácticamente todo en esta carrera tiene aproximadamente el mismo potencial tanto para convertirse en un reto como para convertirse en un acto rutinario y aburrido; todo depende de uno mismo y las circunstancias que rodeen su trabajo.

Ahora bien, hasta ahora me he visto muy tranquilo, sabiendo que tengo tiempo, que no tengo ningún compromiso con nadie ni nada. Y sin embargo, el tiempo pasa. Hace nada, este blog cumplió tres años, y parece que fue ayer. El tiempo pasa muy rápido, y tal y como se han pasado estos tres años, el momento de decidir qué hacer con mi futuro profesional está próximo. Y me surgen dos preguntas fundamentales:

  • ¿Quedarme aquí o hacer todo lo posible por huir cuanto antes de España?
  • Me quede o me vaya, ¿a cuál de tantas ramas de la medicina dedicarme?
Si me voy, surgen los temores acerca del: ¿Me irá bien? ¿Será jugar a la ruleta y me expondré a quedarme tirado en vete a saber dónde sin tener dónde caerme muerto? Es una aventura, pero hasta el momento las aventuras se me han dado mal por esa desafortunada mezcla entre maldición gitana y poca tolerancia a la frustración. 

Por otro lado, si hiciera el MIR aquí supongo que tengo a mi favor que no pretendo hacer ni cardio, ni derma, ni plástica, ni cirugía cardiovascular, ni ninguna de ésas que están tan arriba en el escalafón de la numeritis histérica; así que tampoco estoy intentando proyectarme hacia la estratosfera. No con esto quiero decir que pretenda dejarme ir, pero libera una poquita de estrés de encima de uno. Sea como sea, me siguen gustando bastantes cosas, y aunque esté enamorado de algunas en especial, temo que sean enamoramientos pasajeros de los que tanto suelo ser protagonista, y me gustaría desarrollar perspectiva. Quizás, como hiciera mi querida Dra. Pardo, me dedique a preguntar por ahí, a obtener opiniones e impresiones de quien está en las trincheras, y ver si eso me permite mirar las cosas desde un enfoque algo más objetivo.

jueves, 20 de septiembre de 2012

Escalando pirámides


Usted me ofrece dos tratamientos alternativos, pero, ¿cuál es realmente el mejor, doctor?

El médico en cuestión se ve de pronto con un dilema interesante. Resulta que no está seguro de si uno es mejor que el otro. En su experiencia, son similares, quizás el primero algo mejor que el segundo; pero tampoco es que él haya visto a todos los pacientes que han sido tratados con ese tratamiento en las mismas circunstancias, ni siquiera los que están siendo tratados al mismo tiempo que sus propios pacientes en el mismo hospital o en el más cercano. ¿Es suficiente esa experiencia? No, porque sí que ha oído de otros compañeros opiniones muy diversas. ¿Es que nadie sabe nada? ¿Bajo qué criterios se está ofreciendo el uno el otro? El médico sabe las potenciales complicaciones (puramente teóricas) de ambos tratamientos, y las circunstancias que impiden usar el uno o elotro; pero no puede responder a su paciente.

Como ha sido siempre un hombre responsable, este profesional decide decirle a su paciente que se informará a fondo para responderle mejor a esa pregunta, puesto que, por suerte, su patología no requiere empezar urgentemente el tratamiento. Aún así, le cita de nuevo pronto para que el pobre hombre no esté esperando y con mal cuerpo.

Durante ese tiempo, lo que hace el doctor es echar mano de las bases de datos, las revistas, los artículos; de la evidencia disponible. Y para eso tiene en cuenta que no todas las formas de investigar en la medicina son igual de fiables. Sacó una hojita que tenía guardada desde sus tiempos de facultad, por si algún día le fallaba la memoria. Él lo sabía ya, pero le gustaba tenerlo a mano por si acaso. Es una pirámide de evidencia científica, o sea, un orden de diferentes diseños de estudio según lo confiables que sean a la hora de tomarlos en cuenta en la práctica clínica.

  1. Series de casos e informes de casos individuales: la enfermedad de su paciente no es tan rara, así que lo que pueda saberse de uno o un par de casos es bastante poco relevante. A este tipo de estudios tienen muy poca validez externa o capacidad de generalización, es decir, que por mucho que puedan decir: no se puede aplicar a la generalidad. La muestra analizada es demasiado pequeña y, por tanto, demasiado influida por los pequeños detalles individuales y del azar. Así, descarta un par de ellos que encuentra buscando por las bases de datos.
  2. Estudios de cohortes y de casos y controles: poco útiles en su búsqueda; no hablan de tratamientos, solo de exposición o no exposición. Hablan fundamentalmente de las causas de la enfermedad: "Si ha estado expuesto a este factor, ¿cuánto más probable es que desarrolle la enfermedad en cuestión en comparación con si no lo hubiera estado?" en el caso de los estudios de cohortes (prospectivos, desde el factor de riesgo hasta la enfermedad) o "Entre los que tienen la enfermedad, ¿qué probabilidad hay de que se hayan expuesto a ese factor en comparación con los que no la tienen?" (retrospectivos, desde la enfermedad hasta el factor de riesgo).
  3. Ensayos clínicos aleatorizados: Bingo. Ahora sí siente que se habla su mismo idioma. Han comparado los dos tratamientos. Para más inri, han separado los grupos de forma aleatoria para evitar que haya factores que puedan confundirnos y asegurarnos de que las diferencias entre los dos grupos se deban, en la máxima proporción posible, al efecto de los tratamientos. Los va seleccionando cuando de pronto...
  4. Revisión sistemática y metanálisis: Una pepita de oro en términos de evidencia. Si los ensayos clínicos bien hechos dan información más que útil y fiable, resulta que ha habido gente que se ha dedicado a coger todos esos ensayos y comprobar que están bien hechos y sacar conclusiones a la luz de los resultados que arrojan. Han ido además más allá: han hecho, a partir de todos estos ensayos, una gran base de datos y han sintetizado sus resultados en un resultado global. De distintas muestras de distintos tamaños han hecho una con un número tan grande de gente que es bastante más difícil que los resultados se deban al azar. 
Después de su búsqueda, el metanálisis le ha dejado una cosa clara: los dos tratamientos son iguales. Pensó por un momento en desanimarse. No tenía nada que decirle al paciente, pero enseguida se dio cuenta de que no es así... Sí que ha aprendido algo, y es que la no diferencia también es una respuesta, solo que ahora no lo dice solo su intuición, lo dice la evidencia, lo dice la ciencia bien hecha. La incertidumbre de la variabilidad individual nunca abandonará al médico, pero ahora es mucho más pequeña.

lunes, 17 de septiembre de 2012

La óptica de la medicina


El ojo (humano, por la parte que me toca; pero no únicamente) es una maravilla de la naturaleza. Miles de milenios para acabar creando capas de células totalmente transparentes que además hagan de las suyas con los rayos de luz que llegan y logren enfocar imágenes directamente en el sistema nervioso central. Y es que el ojo no deja de ser parte indivisible del cerebro, y no digamos ya la retina, tras separar al globo en sus componentes. 

Pero por maravilloso que sea, a veces tiene sus defectos. Hay una gran variedad, pero lo más frecuente y conocido son los defectos de refracción o, como los conocemos todos, la falta de vista. Miopía, hipermetropía, presbicia, astigmatismo y todas esas cosas que, aunque todos creamos saberlo, siempre nos resorprenden con sus definiciones exactas. Y para corregir estos defectos tenemos unos artilugios fantásticos, que son las lentes.Nos permiten apreciar la realidad, especialmente la que nos importa en cada momento, con nitidez. En una palabra, nos permiten enfocar cuando el cristalino, que bastante bien lo suele hacer en condiciones normales, no nos basta.

Hay lentes de muchos tipos, pero de forma simplista tenemos las convergentes y las divergentes. Las primeras reúnen los haces de luz que la atraviesan en un punto llamado foco, mientras que las segundas los separan. Unas dan una visión más estrecha, mientras que otras la dan más amplia, por explicarlo mal aunque fácilmente.

Y así es como se enfrentan dos enfoques de la medicina. Tenemos por una parte la medicina basada en la evidencia (MBE), una forma de entender todo lo referente a la salud y la enfermedad como una Ciencia en la que todo se puede comprobar con estudios y recomprobar (o acabar por refutar) con metanálisis de esos estudios; y rizando el rizo todo lo que quieras en aras de una mayor potencia estadística y una menor posibilidad de equivocarnos. Tenemos, por otra, la medicina basada en la experiencia: aquella que ha pasado de maestros a alumnos, la medicina que nace del ver una y otra vez la realidad con tus propios ojos. Es ver la medicina como un Arte.

Comparándolas con las lentes, la primera tiene un enfoque más amplio, como una lente divergente. Abre su mirada a todo lo que puede llegar a abarcar y permite hablar de generalidades. La medicina basada en la experiencia es por contra más parecida a una lente convergente. Se centra en el paciente y el médico, en el bagaje personal de ambos dos, sobre todo el segundo. En su expresión más exagerada, es la medicina paternalista de otros tiempos.

¿Cuál es la utilidad de cada enfoque? Pues la MBE (uso las siglas porque le da su aire más moderno y científico), cuando está bien desarrollada, es Ciencia de la de veras, de la que comprueba las hipótesis hasta las últimas consecuencias y años más tarde vuelve a recomprobarla. Así, dice verdades casi irrefutables. Y digo "casi" porque cualquier buen estadista sabe que nunca se librará del poder de los sesgos, por pequeño que sea. La otra medicina, sin embargo, es más humanística, y da más poder al conocimiento innegable de un médico muy experimentado y al tan famoso ojo clínico.

En la puerta de urgencias, ¿qué sentido tiene sentarse a mirar en bases de datos si las evidencias que conocemos se han refutado o no? El paciente se muere en cuestión de minutos. Ahora bien, por mucha experiencia que se tenga, si la mirada de águila de las grandes muestras poblacionales y los tests estadísticos muestra una cosa, tiene mucho más sentido utilizar este análisis global a la hora de hacer estrategias que afecten a la población en su conjunto.

Ahora bien, desde ninguno de los dos puntos se puede pecar de purista. Hay que ceder cuando uno no puede abarcar el reto. A fin de cuentas, la Medicina ha sido siempre Ars et Scientia

Y porque no son totalmente irreconciliables, aquí está I don't want to know de los fantásticos Fleetwood Mac.

domingo, 16 de septiembre de 2012

Tres años ya, sin darme ni cuenta


Ha pasado un poco sin pena ni gloria porque me he olvidado completamente. Por alguna razón que no alcanzo a comprender totalmente, hay cierto drama familiar —por llamarlo de alguna manera— que tiene una tendencia curiosa a volver a repetirse una y otra vez al más puro estilo del Día de la Marmota. Y es eso lo que me ha hecho olvidarme hasta que, tachán, he dicho: ¿no estamos ya a 16 de septiembre? ¡Llego 5 días tarde!

Y es que Ya veremos ha cumplido ya tres añitos. Tres añitos siguiendo mi periplo estudiantil y las ideas que se me va ocurriendo comentar por aquí. Intento siempre que este blog tenga algo de personal, algo de divulgativo, algo de polémico, algo de divertido y sobre todo variedad, que para eso fue bautizado como lo fue.

Quizás es que estoy poco inspirado, pero no acierto a más que agradecerles a todos los que siguen este blog, explícitamente o no, por su atención y sus siempre valoradísimas opiniones.

domingo, 9 de septiembre de 2012

¿Sprint final?


Hace ya cinco años, allá por septiembre de 2007, que empecé en esta carrera. Empecé con una extraña sensación de ser un pulpo en un garaje. Había acabado metiéndome en Medicina un poco por intuición. Nunca tuve la certeza absoluta de que fuera mi vocación. Hasta entonces siempre había querido hacer algo de ciencias puras como Química o Bioquímica. También me había planteado hacer algo radicalmente distinto y que no me hacía menos ilusión: la Filología Hispánica. Pero la idea de tener algo más de salidas profesionales y de poder hacer algo que se me antojaba más práctico en la comunidad me llevaron a decidir, no sin cierta vacilación en la voz, hacer esta carrera.

Ya dentro, sobre todo en tercero, terminó por salir mi vocación. No me cupo ni me cabe ninguna duda de que elegí correctamente y que esto es lo que me gusta. En todo caso, y aunque nunca diría que la carrera se me ha dado mal, mi habitual tendencia a procrastinar cuando una asignatura me resulta pesada, me llevó a dejar más de una atrás siempre. No hablemos ya de los créditos de libre configuración, esos malditos 54 creditazos que hace falta conseguir a través de cursos, actividades, idiomas y vete tú a saber qué cosas, para "diversificar la formación universitaria". Yo ya daba por hecho que haría un 7º curso a base de recuperar alguna(s) asignatura(s) y cursos más bien tontos para terminar lo de libre configuración. Pero de pronto me veo que he conseguido limpiar todo lo que traía de atrás, pasar 5º limpio, y haciendo cuentas, puede que me pueda quitar toda la libre configuración de un plumazo.

Así, empiezo mañana mi 6º curso con una ilusión renovada: ¿es el último? ¿Verdaderamente puedo permitirme pensar que me queda solo un añito para ser médico? Sea como sea, el subidón de haberme podido liberar de los lastres de cursos anteriores me llena de energía para afrontar el que, espero, sea el sprint final. Y ya veremos qué pasa.

martes, 4 de septiembre de 2012

Siempre positivo, nunca negativo


A los aspirantes a matasanos, aunque muchos piensen que las vemos poco, nos meten las matemáticas por donde menos nos lo esperamos: bioestadística, epidemiología, medicina preventiva y salud pública, gestión sanitaria, por no hablar de los cálculos de aclaramiento de creatinina y fracción excrecional de sodio con los que nos torturan los nefrólogos. Pero no es gratuito. Es muy necesario conocer, sobre todo, los recovecos de la estadística a la hora de enfocar la medicina en sí.

Los médicos, futuros y presentes, somos personas que tratamos con asuntos biológicos, además de psicosociales. Por avatares del destino, la biología se define por la variabilidad. Es la forma que tiene la vida de persistir existiendo sobre la faz del planeta. Si añadimos que ese mismo planeta tiene circunstancias cambiantes según el lugar, el tiempo y muchas otras condiciones; creo que se entiende someramente algo que todos sabemos. Que no hay dos personas iguales, al igual que no hay dos casos de una enfermedad que no se comporten exactamente igual en todos sus aspectos. Por eso, para poder hacer una definición y decir: "esto es así", debemos basarnos en la estadística, estudiar qué patrones se repiten de forma independiente a otras consideraciones, qué es con mayor probabilidad fruto del azar y qué es confiable como para meterlo en definiciones y tratados...

Y esto tiene una aplicación práctica muy visible en el momento del diagnóstico. Una prueba diagnóstica puede ser, teóricamente, maravillosa, pero en la práctica se encontrará con obstáculos, como prácticamente todas las demás. Siempre habrá algún paciente verdaderamente afectado por la enfermedad que estamos buscando que se le escape a esta prueba, quizás porque ese día era menos activa, quizás porque la técnica ha salido algo mal, por lo que sea, es rara la prueba que los encuentre a absolutamente todos, su sensibilidad no es igual a 1. Y aparte de eso, seguro que hay alguno al que la prueba etiqueta como enfermo que realmente no lo es, con lo cual, su especificidad tampoco es total. Por desgracia, los signos patognomónicos —es decir, que indican sin lugar a dudas que se está dando una enfermedad concreta— son muy escasos en la medicina.

Así, las pruebas diagnósticas tendrán una cantidad de verdaderos positivos (gente que sí está enferma y son detectados por la prueba) y verdaderos negativos (gente que no lo está, y así nos lo confirma la prueba), así como falsos positivos (gente que etiquetaríamos de enferma sin estarlo) y falsos negativos (gente que sí tiene la enfermedad, pero se nos escapa). Uno diría, así de buenas a primeras, que los falsos negativos son lo que más miedo da, y suele ser bastante catastrófico. No cuesta horrorizarse ante la idea de un cáncer que pasa desapercibido, o una infección que se da por inexistente y deriva en una septicemia. Pero los falsos positivos también tienen una triquiñuela. Si tenemos una prueba, más específica, que añadir después de esta primera, pues podríamos subsanar en cierto modo el defecto de los falsos positivos. Sin embargo, ¿si no la tenemos? ¿Si la prueba que nos ha dado tanto falso positivo es la última baza? Esto implica que habrá personas etiquetadas como enfermas, tratadas con una serie de terapias que probablemente no sean inocuas al cien por cien. Es fácil entender el fastidio que esto supondría, ¿verdad?

Me gustaría añadir una variable más a la ecuación. La enfermedad que buscamos es psiquiátrica; psiquiátrica y grave. Por ejemplo, el trastorno bipolar. Pensemos en varias cosas:

  1. El trastorno bipolar requiere un tratamiento farmacológico estricto y estrechamente vigilado. Un tratamiento que tiene, potencialmente, una serie de efectos adversos, que como es obvio, cobrarán mayor importancia cuanto menos beneficio clínico haya para el paciente. Es decir: si el efecto deseado es mínimo, los efectos colaterales se notarán mucho más, y disminuirán enormemente la calidad de vida del paciente.
  2. Aparte de los efectos secundarios, más ahora que nunca, suponen un gasto económico bastante importante que no todas las familias se pueden permitir. Significa consultas y atenciones que quizás no son realmente necesarias.
  3. Y sobre todo, el trastorno bipolar, como todas las enfermedades psiquiátricas, significa una etiqueta muy pesada y a menudo visible. Vivimos, por desgracia, en una sociedad en la que las enfermedades mentales no son enfermedades, son vergüenzas. Parece que en algún lugar de nuestro cerebro seguimos pensando que la locura es un castigo divino, una depravación. Reaccionamos con miedo y queremos que "otros" se encarguen de estos enfermos, que son menos congéneres nuestros que el diabético o el hepatítico. Significa ser la comidilla del barrio, "el loco" del edificio.
Las nuevas directrices que salen desde los Estados Unidos hablan de trastornos bipolares "subumbrales", de manía y depresión "subsindrómica", y salen en ristre con cerbatanas cargadas con quetiapinas, valproatos y demás fármacos. ¿Qué es una manía subsindrómica? ¿La felicidad? ¿Reírse cuatro veces al día es un criterio de despistaje de trastorno bipolar? Aún si hubiera evidencia de que pudiéramos pensarlo, ¿la hay de que el tratamiento beneficie a esta población subumbral? Y si no hay un tratamiento que aporte beneficios, ¿cuál es la utilidad de diagnosticarlo? ¿Poder señalar a alguien con el orgullo, tan de médico, de haber diagnosticado algo "correctamente"?

Bajar el umbral para considerar a alguien enfermo no solo aumenta los positivos verdaderos sino también los falsos. ¿Hasta qué punto compensa que se nos rebose el diagrama de Venn por ambos lados?