viernes, 20 de enero de 2012

Enseñanzas de la Psiquiatría y la Psicología


A tres horas de mi examen de Psiquiatría, estoy haciendo un trabajo de reflexión y síntesis acerca de lo que es la salud mental en todo su conjunto, intentando sacar conclusiones generales de lo que es bueno y malo para esta esfera de nuestra salud.

Si hubiera que resumir en tres conceptos las circunstancias ideales para una mejor salud mental —ya sea para los neuróticos como yo, o para sobrellevar enfermedades graves—, estaría siguiendo un esquema demasiado simplista. Después de todo, si hay algo que se aprende estudiando Psiquiatría, es que el modelo biopsicosocial no nace de la nada. La mente es una función orgánica, no deja de serlo, aunque tiene muchos recovecos brumosos aún como para intentar explicarla con concreciones y cosas tangibles; además, el ambiente social implica una influencia tan enorme sobre la psique, que es imposible diferenciarlo todo. Como decía en mi anterior post: es cierto que es posible hacer distinciones entre una esfera y otra de la salud de una persona, pero eso no significa que no estén unidas firme e indivisiblemente entre sí.

En cualquier caso, y a pesar del simplismo, diría que esas tres palabras son: introspección, realismo y adaptabilidad / adaptatividad.


Introspección
Es imposible esperar tener un control más o menos adecuado del propio psiquismo si no se conoce qué es y qué hay en él. Según el Psicoanálisis, es el mero conocimiento de nuestra mente el que potencia la catarsis curativa. Otras teorías más conductistas y cognitivas requieren también de un autoconocimiento, quizás menos profundo que el que persiguen los discípulos de Freud, pero es absolutamente necesario si se quiere intervenir sobre los propios errores de pensamiento y/o conducta. Incluso en las enfermedades más graves y orgánicas —fundamentalmente la esquizofrenia y trastorno bipolar—, la educación en la propia enfermedad permite al enfermo y a su familia la tranquilidad de saber en qué situación están y qué hacer cuando todo parece salirse de quicio.

La enseñanza en introspección es: "Párate, siéntate, mírate y conócete a ti mismo, porque así encontrarás por dónde caminar en tu propia mente."


Realismo
El realismo debería surgir directamente de la introspección, o al menos verse potenciado por él. De hecho, sin el autoconocimiento, es imposible saber cuáles son nuestras limitaciones. Precisamente eso es a lo que me refiero con la palabra "realismo", a conocer hasta dónde podemos llegar. Una vez sepamos qué pasa dentro de nuestra cabeza, tenemos que hacernos un mapa, ver las ciudades bien organizadas, las carreteras y ríos que comunican una cosa con otra, y ser consciente de aquello que nuestra geografía mental no tiene, de los recursos que no tenemos, incluso de aquellos que será difícil si no imposible conseguir, porque implicarían romper con lo que ya tenemos. Y aún así, no está mal que existan estos precipicios, estos agujeros: son también parte de nuestra personalidad, de nuestra función psíquica de relación con nosotros mismos y con nuestro entorno. Querer abarcarlo todo y estar preparado para todo es solo una forma más de enfermar mentalmente. Hay que saber decir no, saber decir basta, y saber decir "ya no puedo más", y lo que mucha gente no se atreve a hacer, saber pedir ayuda.

La enseñanza en realismo es: "Reconoce tus fortalezas y tus debilidades, y márcate solo aquellos objetivos que sepas que eres capaz de afrontar."


Adaptabilidad / Adaptatividad

Lo más frecuente en "salud mental" (y ahora explicaré el por qué de las comillas en esta ocasión) son casi sin duda los trastornos de personalidad y las neurosis (que tienen una curiosa tendencia a ir juntas). Las comillas vienen al hilo de que los trastornos de personalidad no son enfermedades per se, son formas extremas de ser, cuyo problema fundamental es que no son adaptables a las diferentes relaciones sociales, y que las neurosis son tan frecuentes en sus formas menos graves, que a veces se difumina un poco su frontera con la normalidad. Pero en definitiva, ¿cuál es el problema? La rigidez. No reconocer que el mundo no es siempre igual, y que no siempre tiene las mismas expectativas que nosotros, o que no nos puede ofrecer siempre lo que nosotros queremos —no ser realista—, lleva a tener conflictos. Intentar mezclar el agua con el aceite es perder con toda seguridad, y si encima no somos capaces de aceptar la frustración que nos causa este fracaso, el conflicto no hace sino crecer como una bola de nieve con un ritmo exponencial.

De nuevo, esta cualidad debe nacer de las otras dos. Es a través de la introspección y del realismo que debemos darnos cuenta de que hay cosas que no podemos hacer por mucho que nos lo propongamos, o que nos costarán tanto en términos de emociones, tiempo o incluso dinero —para aquellos con intereses más pecuniarios—, que no valdrá la pena. La adaptabilidad implica ser capaz de quitarse las gafas de un color para ponerse otras cuando la situación la requiere. Hay quien, erróneamente, dice que es una infidelidad a los propios principios, o falsedad; pero eso es engañoso: adaptarse al momento, mientras sirva para no sufrir uno mismo —¡lo principal!— y que no sufran los demás —que también es importante, pero generalmente es más su responsabilidad que la de uno—, es lo ideal para evitar el conflicto con el mundo y con uno mismo —base de muchos problemas de salud mental—. Y la adaptatividad implica que uno tiene que ser consciente de que un comportamiento puede no servir de absolutamente nada. Ponerse nervioso en exceso por algo que no tiene por qué ocurrir no sirve de nada, y menos aún sirve preocuparse por haberse puesto nervioso.

¿Cuál es la enseñanza de la adaptabilidad y la adaptatividad? "Una vez te conozcas y sepas tus capacidades, reflexiona para jugar tus cartas de la manera que más útil sea y cualquier cambio no tenga que suponer una hecatombre." en otras palabras "Pon en práctica el 'Ya veremos'."

PD: Y pensar que nombré mi blog así y ahora le encuentro algo de significado profundo y hasta utilidad... Si es que esto de la proyección es curiosa XDDDDD

sábado, 14 de enero de 2012

Diagnóstico de la formación médica


Vuelvo de mi ausencia por un rato, y lo hago con un tema que quizás sea un pelín polémico —quizás no, vete tú a saber—, y es mi visión del enfoque que tiene, al menos en este país, la formación sanitaria; en concreto la médica, que es la que me toca de cerca.

Ahora que con las agencias financieras estas tan famosas en esta distopía tecnocráctica que se va gestando poco a poco en Europa está de moda esto de calificar las cosas, y a sabiendas de que no tengo ni idea de cómo van las notas que les pone esta gente a los bancos y los estados, lo haré con las que todos conocemos y, personalmente, le quiero poner un aprobado. Un aprobado, porque funcionar se ve que funciona, pero desde luego, no creo que funcione de forma ni mucho menos óptima.

Terminé ayer mi rotación en Geriatría, y fue con el profesor de prácticas, con quien me puse a pensar en estos detalles, y me alegró saber que él estaba de acuerdo con mi pensamiento, puesto que él habla desde un conocimiento mucho más cercano y real que el que tengo yo de la práctica médica cotidiana.

¿Qué es lo que le falta a la formación de los médicos en este país? Pues creo que el problema fundamental son la humildad y el sentido común, que brillan por su ausencia. Quizás es porque yo soy un firme amante y defensor de los médicos generalistas, todos ellos, pero creo que uno de los principales problemas en la formación de médicos generales y especialistas es la compartimentación estanca de las competencias. El hecho de que existan textos en el BOE que digan exactamente aquello en lo que debe estar formado cada profesional, y que las especialidades estén diseñadas como lo están actualmente, hace que exista una división antinatural de la medicina y la cirugía, donde los campos se solapan, pero pocos son capaces de asimilar realmente esos solapamientos. Que sí, que los saben, y que colaboran, pero, ¿cuántas veces no hemos escuchado los estudiantes en las prácticas esas discusiones de "esto es tuyo, esto es mío"? ¿Cuántas interconsultas no se harán por un mismo paciente, que acaban en cambios de tratamiento un día sí y un día también? A lo mejor es porque vengo de Geriatría, pero es que he visto cómo cambiar el tratamiento a una persona mayor le desordena todo el organismo con una facilidad que da auténtico miedo.

Yo creo que existe un sujeto fundamental en la práctica de la medicina y la cirugía, y es el paciente en todo su conjunto. El aparato de estructura ininterrumpida que conforman el paciente como cuerpo, mente y ente social; y sus problemas de salud. Y creo que es importante insistir en el hecho de que es un conjunto, continuo e ininterrumpido. Y sí, se habla mucho de esto, del modelo bio-psico-social, pero, ¿llegan a algo esas palabras si después hay que estar haciendo mediciones exactas a ver en qué momento exacto el paciente viudo y con unos hijos que no cuidan de él, de 85 años, con hipertensión, diabetes, insuficiencia renal crónica, obesidad y síndrome de apnea obstructiva del sueño va al servicio de neumología, cuándo al de medicina interna, cuándo se pasa por las consultas de endocrino y cuando va a nefrología? ¿Y si se le fractura una cadera? ¿Dónde estaría la frontera entre la atención por el traumatólogo o el geriatra? ¿Y si se le descompensa todo? Desde mi punto de vista, hay algo que va mal, y es la necesidad de tanta y tanta gente, tantas y tantas visitas, tanto y tanto tiempo, y tantos y tantos papeles.

El paciente es uno, y es como una escultura de bronce, toda una, no como un aparato de múltiples piezas. Por suerte o por desgracia, y conforme uno envejece más —recordemos que los que más consumen salud son las personas mayores, y que nuestra sociedad, como parte del primer mundo que es, envejece a pasos agigantados—, todo está en íntima interdependencia. No en vano es que la Embriología nos dice que de una célula comienza todo a tomar forma.

En algunas universidades, la metodología empieza bien, dando clases de patología médica y patología quirúrgica, pero en otras como la mía, todo se separa. Tenemos Onco, Micro, Cardio, Neumo, Anato-Pato, Digestivo Médica y Digestivo Quirúrgica, Endocrino, Psiquia, Trauma, Geria —por supuesto, todo abreviado, que somos todos muy fashion—, y así sucesivamente. Pero es que al terminar, cuando vamos a elegir plaza en el MIR, nos vemos eligiendo entre Derma, Cardio, Plástica, Cirugía Cardiovascular, Digestivo, [Cirugía] General...

¿Dónde está el problema de esto? Que decimos una cosa, pero hacemos otra. Que tenemos la sanidad pública organizada (supuestamente) de una manera, pero luego formamos a los profesionales de otra. Existe una serie de niveles asistenciales, ¿no es cierto? Pues que ésa sea la guía principal para diseñar la formación: profesionales de atención primaria, profesionales hospitalarios, etcétera, etcétera. Ya, a partir de ahí, haremos las puntualizaciones pertinentes entre médicos y quirúrgicos, y demos a cada uno los complementos formativos para centrarse en determinadas áreas de conocimiento; pero siempre desde una formación integral.

Ahora bien, aclaro porque puede malentendérseme, y para que nadie me tire piedras a la cabeza. ¿Es una solución el sistema de la troncalidad que se propuso en un principio? En absoluto: eso es coartar la libertad de elección del futuro profesional del médico, más allá de lo que ya lo hace el sistema de numeritos del MIR al que nos resignamos porque no hay otra cosa, aunque no se corresponda con una verdadera vocación o pericia en un campo concreto, o en el ejercicio del arte y ciencia de la Medicina. Y por eso me he quedado más contento, con lo que se supone que es aquello en lo que ha quedado (aunque yo ya no tengo ni idea de nada). Uno elige en qué quiere formarse, pero pasa durante un tiempo por una formación troncal y polivalente, sin que signifique ir mojando la galleta profesional en diferentes vasos.

En definitiva, aunque a primera vista pueda parecer una perogrullada, creo que si la metodología de la formación médica fuera más orientada a que el especialista no dejara de ser médico para ser única y exclusivamente "el especialista", se ahorraría en tiempo, papeleos, trabajo y quejas.

Y como diría María Teresa Campos: "Y ya está, ésa es la noticia".