sábado, 8 de diciembre de 2012

Aventuras en Primaria: 5. Delatado



Bien dice el refrán que la cabra siempre tira al monte, y me he sorprendido trotando cual rumiante galactóforo hacia los ya visitados pastos de la psiquiatría. Aquellos amantes e incluso practicantes de esta rama de la medicina que me lean probablemente me incluyan en su lista negra por lo que estoy a punto de decir, pero al igual que en psiquiatría hay siempre que descartar las causas orgánicas antes de endosarle al paciente el diagnóstico de una enfermedad mental por mucha pasión que nos suscite el estudio de estas complejas patologías, mi tendencia es a buscarle siempre las pegas a la psiquiatría por si acaso esta atracción que me inspira es demasiado irracional y mi lugar está realmente en otro lado. A fin de cuentas, a pesar de mi total convencimiento acerca del modelo biopsicosocial de la salud, haber pasado por las ordalías de la bioquímica, la fisiología y la farmacología entre otras hacen que este no tan pequeño bóvido tienda también hacia el monte de lo biológico; y soy demasiado generalista como para no echar de menos las patologías orgánicas cuando ando inmerso en historias de esquizofrenia o depresiones. Pero que a pesar de que me case con otra la psiquiatría siempre será mi amante de referencia es una realidad impepinable.

Por si la reflexión teórica que he hecho muchas veces y les resumo en el anterior párrafo fuera insuficiente, lo de que hircus semper currit ad montem ha salido solo en la consulta del médico de atención primaria esta semana. Sí, me he delatado. Cuando, después de hablarle de mi parecer acerca de la sospecha de que una chica adolescente fuera bulímica, el Dr. R —hago un inciso para manifestar mi total envidia hacia la Dra. Jomeini por su capacidad para echarle un mote ingenioso a todo el mundo, porque llevo varios posts intentando "motear" a mi tutor de prácticas y no me sale nada— me pregunta: Te gusta la psiquiatría, ¿verdad?, fui consciente de que se me había visto el plumero totalmente.

Y no queda ahí la cosa, hay una especie de vox populi que me sitúa como futuro psiquiatra allá donde voy, tanto por parte de compañeros como por parte de profesores, e incluso gente de fuera. Se ve que esto de hacer prácticas voluntarias y estudiarme la psiquia de cabo a rabo cala hondo en el inconsciente colectivo.

  • Compañera: Bueno, pero como tu vas a hacer psiquiatría, esta clase te interesa especialmente, ¿no?
  • Profesor de psiquiatría: Usted tiene planeado hacer la especialidad de psiquiatría, ¿verdad?
  • Tutor de prácticas en AP: Bueno, pero las plazas en psiquiatría tampoco requieren un número de MIR especialmente alto, no creo que tengas problemas para cogerlo.
Lejos de ofenderme, me halaga el pensar que la gente se haya fijado en mi interés por algo en concreto y que consideren que se me puede dar bien; pero igual que los actores, no sé si me siento cómodo cuando se me encasilla porque no sé cómo responder a esas presunciones. Aún no tengo decidido realmente el qué hacer, y como ya digo, que la psiquiatría estará ahí está bastante claro, pero que sea mi esposa o sea mi amante no está tan decidido. Y el caso es que aparte de los arcanos de la mente no solo me interesan, sino que creo que se me dan bien otras cosas que seguramente echaría de menos en mayor o menor grado si decidiera especializarme en algo tan concreto.

Sea como sea, ya veremos.

martes, 4 de diciembre de 2012

Aventuras en Primaria: 4. Pequeñas victorias


Parece que voy superando mi propia timidez. Supongo que es porque somos menos en la consulta y mi obsesión por no ser un estorbo se ve menos estimulada. Y el hecho de atreverme a hablar con algo más de libertad me ha hecho darme cuenta de que tampoco soy tan poco útil en la consulta.

Entra una paciente de 70 años que se queja de cansancio y tos. Se siente algo asfixiada cuando está acostada y duerme más cómoda con tres almohadas que la incorporen un poco. También ha notado que las piernas se le hinchan de vez en cuando. Se me enciende rápidamente la bombilla de la insuficiencia cardiaca y prestos vamos a auscultar en busca del burbujeo del agua retenida en los pulmones, los resabidos crepitantes. Recuerdo al profesor de Neumología recordarnos apasionadamente que no debe olvidársenos los pulmones acaban más abajo por detrás que por delante, y entonces lo escucho: "blub, blub, blub" con cada respiración de la paciente, justo encima de sus riñones. Dando un poco por hecho que han sido oídos, voy automáticamente a ver sus piernas en busca de edemas.

Exactamente —dice el médico, para mi tranquilidad—, aunque no parece haber mucho edema ahora mismo y los pulmones se oyen limpios.
Yo escucho unos crepitantes en las bases —digo.
¿Sí? —pregunta el médico, con gesto de sorpresa, y aplica de nuevo el fonendo.
Sí, pero bastante abajo por detrás. Se ve que tampoco hay mucho líquido ahora mismo.
Vaya, pues sí. Buen oído el tuyo —sentencia, y le pega una patada a unos cuantos ladrillos de la pared de timidez que me limita.

jueves, 29 de noviembre de 2012

Aventuras en Primaria: 3. El escollo de la timidez


Los que me conocen desde hace algo de tiempo probablemente pongan cara de extrañeza al leer el título de esta entrada, probablemente porque han olvidado el primer contacto que tuvieron conmigo. Y es que cuando estoy en mi terreno, cuando conozco lo que me rodea, soy tremendamente extrovertido. Me encanta hablar, y lo hago hasta por los codos. Me han tenido que mandar a callar más de una vez, para mi rubor, y en ocasiones hasta puedo parecer pedante. Pero cuando piso terreno desconocido soy quizás demasiado cauto. Cualquier pequeño indicio de fracaso social me cohibe.

Y no hay terreno más desconocido para mí ahora mismo que la consulta del centro de salud. Y mi temor se acrecenta al saber que se me evalúa por mi actitud. Pensar que quizás no es el momento de hablar, que a lo mejor peco de soberbia si interrumpo o que podría equivocarme estrepitosamente al decir algo me agarrota a ratos la garganta. Y sé que sé más de lo que dejo ver, pero me atenaza ese temor "escénico" de estar en las trincheras, de poder hacer más mal que bien.

No sé si estoy haciendo bien o haciendo mal al ser tan comedido, pero quizás debería intentar tantear el terreno haciendo alguna pregunta o comentando algo sin miedo, y recular si veo que no es bien recibido. Quizás no tengo por qué preocuparme tanto: después de todo es la primera semana y es normal no estar como pez en el agua en un sitio que no he pisado antes (como estudiante).

Sea como sea, intentaré mañana salir de mi propia trinchera y participar algo más activamente aunque nadie me haya preguntado. A veces es tener cara lo que hace falta, y no taparse con un balde como en la imagen. Ya veremos qué tal sale el experimento...

martes, 27 de noviembre de 2012

Aventuras en Primaria: 2. Jano


09:00 - Consulta 9 de cierto CS de Las Palmas
Con la bien aprovechada parte superior del pijama que me obligaron a comprar para las prácticas de Ginecología y Obstetricia, mi fonendo de color hunter green, mi socorrida linternita y mis imprescindibles bics (cristal, que escriben normal), en compañía del binomio adjunto-residente, asisto a consulta tras consulta, tocando un poco de todo: cálculos de riesgo cardiovascular (bendito estudio de Framingham), seguimiento de diabetes, revisión de tratamiento psicofarmacológico, diagnóstico de patología reumática en formato Planeta Agostini (o sea por fascículos, como corresponde a tan esquivas enfermedades), reflujo gastroesofágico... Aprovecho para pulir mi maña con el esfigmomanómetro ("er manguito de la tensió, mire usté") y me apunto las cosillas que creo que deberían quedárseme grabadas.

15:38 - Sala de espera del mismo CS
Como si no hubiera sido suficiente la mañana, me veo acompañando a mi hermana pequeña en una urgencia. Esguince de tobillo izquierdo, el segundo en dos semanas. Una hinchazón tremenda, y un dolor que logró arrancarle un par de lágrimas a la habitualmente estoica Panter Woman. De lejos me ve la mitad del binomio, el adjunto, el profesor al que le he dado la brasa con mis problemas de horarios con la beca de colaboración y mi hiperdisponibilidad, gracias a vivir a 5 minutos del CS, en el resto del tiempo —vamos, que por si las muscae he preferido quedar de pesado que de pasota—; y me saluda con cierta cara de extrañeza. Más bien miedo, digo yo, porque debe estar oyendo la musiquita de psicosis cuando me ve aparecer por 5ª vez en 3 días a menos de 100 metros de sí. Le digo que voy "con la cojita" y se mete en la consulta. Me planteo que se esté planteando un Münchhausen por poderes motivado por una malsana adicción a las prácticas. Consulta con nuestro médico de cabecera, taxi hasta el CS donde nos hacen la radiografía, taxi de vuelta al CS. Mi médico saca la vena docente y me hace explorar a mi hermana. Tensoplast que te pego.

Y me vuelvo a casa con una sensación curiosa, como si me hubiera tirado en la nieve después de salir de una sauna a lo Mario Picazo. Ver en poco tiemo las dos caras de la moneda. Escribo precisamente con tan poco intervalo desde ayer porque hoy me ha pasado algo curioso que me ha hecho encontrarme aún más cara a cara (nunca mejor dicho) con la dicotomía de la que hablaba ayer sobre ir como paciente (o acompañante) e ir como estudiante en prácticas al CAP. Y la diferencia fundamental radica en la sensación de control, en el saber qué está pasando. Y conforme uno se acostumbra a la bata blanca, más nota uno esa separación cuando se la quita.

lunes, 26 de noviembre de 2012

Aventuras en Primaria: 1. Pediatría

Hoy he empezado las prácticas de mi último año. Son las más largas de toda la carrera, prácticamente ininterrumpidas, e incluyen áreas que me parecen importantísimas para cualquier médico: Atención Primaria de Salud, Urgencias Hospitalarias (de adultos y pediátricas) y las prácticas de libre elección (el Servicio de Medicina Interna de uno de los dos hospitales de Las Palmas en mi caso).

En mi caso, comienzo en el centro de salud, y concretamente en el de mi barrio, "el mío". Es curioso, porque es como darle la vuelta a la tortilla. Dejo de ser paciente y verlo solo desde un lado a verlo en su totalidad, a sentarme al otro lado de la mesa y ver todos los tejemanejes administrativos que pasan desapercibidos. Además, esta rotación me permite ver muchísima patología que no llega a los hospitales, el único lugar donde hemos hecho prácticas hasta ahora, conocer el manejo de la "medicación de batalla" y participar de las relaciones médico-paciente que se dan en el ámbito de la APS, bastante distinta de aquella a la que estamos acostumbrados los estudiantes como sujetaparedes (de planta de hospital) profesionales —es una broma, no se la tomen a mal los profesores del hospital.

Y concretamente he comenzado en una de las consultas pediátricas. Los responsables de las prácticas en el centro de salud se encargan de que veamos un poco de todo lo que se lleva a cabo allí: consultas de demanda, concertadas, atención domiciliaria, enfermería, administración, trabajo social... Y al menos dos días nos toca estar con los pediatras. Aunque mis prácticas del año pasado me han dejado claro que soy demasiado selectivo con la pediatría como para planteármela centralmente (me enamoré de la neonatología, los cuidados intensivos pediátricos y las urgencias; mientras que las consultas y la planta me desesperaban un poco), agradezco mucho poder tener contacto con el día a día pediátrico. No en todos los lugares hay un pediatra para atender a los niños, y no solo eso, ante una urgencia o la patología más frecuente, sería un error no tener siquiera una idea.

Y lo cierto es que ha sido un buen primer día. He podido explorar yo, y el pediatra ha confiado en mi información, lo cual es un paso importante de la situación de "estorbo" a la situación de "miembro activo" de la actividad docente y, marginalmente como es natural, asistencial.

Cada día me queda más claro que lo mío es esto, que lo mío es estar en las trincheras y que las prácticas son mi "comfort zone". Solo me falta coger algo más de soltura y quitarme la vergüenza para terminar de disfrutarlas plenamente.

En fin, deséenme suerte. Les tendré informados, y ya veremos.

miércoles, 14 de noviembre de 2012

Peleado con la diabetes


He de reconocerlo, cada vez que tengo que estudiarme la diabetes mellitus arrugo la cara. Quizás sea porque me la han repetido hasta la saciedad desde 1º hasta 6º, quizás porque me agobia la perspectiva de que, si trabajo aquí en Gran Canaria un 13% de la población requerirá que me la sepa mejor que bien; o quizás por la sensación de espada de Damocles que me supone saber que mi padre y el padre de mi padre fueron diabéticos y que mis avances en esto del control de peso son digamos... modestos —he de reconocer además que escribo este post mientras se enfrían unas magdalenas especiadas de calabaza recién hechas que misteriosamente no han adquirido su característica forma champiñonesca, sino que son casi más un soufflé.

Déjenme ser más exactos, es el tratamiento de de la diabetes mellitus lo que más me hace retorcerme. La fisiopatología, el diagnóstico y demás me resultan interesantes de estudiar. Seguramente tenga que ver con eso de la repetición hasta la saciedad, porque el roce hace el cariño. Pero el tratamiento es para mí como enfrentarme a la habitación de mi hermana cuando ya no puedo aguantar y tengo que hacer algo para que no venga una manada de mapaches desde las Américas a hacer su guarida entre jersey y jersey. Los endocrinófilos entre mis compañeros me dicen que es muy sencillo, es solo seguir algoritmos; y yo les digo que tururú. Sí, hay unos algoritmos detalladitos y maravillosos que sirven única y exclusivamente para aterrorizar a los estudiantes. Porque cuando yo fui a las consultas, aquello era el summum de la individualización del tratamiento. Que oye, está fantástico, pero me resulta inabarcable. De hecho, en el examen de endocrino yo me estudié los malditos algoritmos y, siguiéndolos, la respuesta a las dos o tres preguntas de tratamiento de la diabetes mellitus era una de las cinco. Pues no, ¡zas en toda la boca! Era la otra, porque claaaaaro, en este conteeeexto... ¡Al carajo!

Sea como sea, sé perfectamente que la diabetes es un problema de suma importancia, no solo en Canarias donde es una plaga endémica junto con la hbesidad, el sedentarismo y todas esas amenazas terribles contra nuestro corazón; sino en todo el mundo desarrollado, donde la oferta exagerada de comida y el estilo de vida se han constituido como un templo a la resistencia a la insulina. Hoy 14 de noviembre, además de ser huelga general, es el Día Mundial de la Diabetes y aunque yo nunca he sido un gran amigo de esto de los días internacionales y demás —porque pienso que todos los días deben dedicarse a todo lo que es importante—, sí que entiendo y comparto que es una buena ocasión, visto que estará más presente en los medios, para recordar que la diabetes está ahí. Es una plaga lenta pero no por ello menos mortífera. Esta enfermedad es capaz de comerse todo lo que encuentra a su paso en el organismo, no hay nada dulce en la hiperglucemia. Hablando mal y pronto, hace daño a las retinas (pudiendo llevar a la ceguera), a los riñones (a necesitar diálisis), a los vasos sanguíneos y el corazón (falta de riego en los miembros o en el cerebro, con lo que eso significa, e infartos de miocardio) y daño a los nervios (haciendo que se pierda sensibilidad y puedan hacerse heridas que luego se curarán mal y pueden llegar a necesitar amputaciones, además de problemas en las funciones autónomas del cuerpo, como la digestión o la función sexual).

Por eso y porque no me gusta tener que estudiármela hay que intentar prevenirla, y cuando aparezca hacer lo posible porque no vaya a más y, sí, aunque me duela el proceso mental asociado, tratarla correctamente. Salva a BlackZack, sálvate.

miércoles, 7 de noviembre de 2012

Atención Primaria, Medicina Familiar y yo


El comienzo de la asignatura de Atención Primaria de Salud, desgraciadamente de libre configuración, me ha hecho reflexionar sobre mi relación con este ámbito y con la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en concreto, por la cuenta que me trae. Me doy cuenta, dándole vueltas, que aunque me siempre me vendo como "carne de hospital" por mi amor —puramente académico, no se vayan a pensar— por las patologías graves, que necesitan monitorización estrecha, además de por el café aguado de máquina y la arquitectura laberíntica —que, si tienes vocación docente y te conformas con poco, te hace sentir el rey del mambo cuando puedes hacerle croquis a quien se pierde—, esto no nace realmente del conocimiento de causa. Al centro de salud he ido como paciente, nunca como estudiante, y sabe Dios que no es precisamente una experiencia maravillosa el estar en una sala de espera más o menos masificada, a merced de la siempre presente persona verborreica, con tu fiebre, tu diarrea explosiva o tus ataques de ansiedad que no te dejan dormir desde hace una semana.

Pero es que si hasta 6º no toma uno contacto siquiera casual con médicos de familia y todas sus prácticas son en servicios hospitalarios, difícil está el animarle la vocación de familiólogo a cualquiera. A todos nos meten en la cabeza que la Atención Primaria es clave en nuestro sistema de salud, pero muchos especialistas de los que nos dan clase —y con esto no digo todos, aclaro— no dan precisamente el mensaje más alentador con respecto a este ámbito y las especialidades que en él se desarrollan. En la facultad se oyen más esos casos que no fueron derivados a tiempo que la mayoría de las patologías que se resuelven sin problemas, se oyen más los estudios novísimos sobre tratamientos punteros que los programas de salud pública llevados a cabo a nivel de zona básica de salud. Y no quiero desmerecer a lo primero, válgame Dios, solo pretendo referirme a la realidad de la información que recibimos los estudiantes.

Encuestas realizadas hace no mucho sobre estudiantes de mi misma facultad dieron como resultado que muchos consideramos la Medicina de Familia una especialidad importantísima, en la que nos sentiríamos cómodos trabajando, si bien no es la primera opción para prácticamente nadie. Cuando pregunta un estudiante a su alrededor, las respuestas de sus compañeros a la pregunta: "¿Qué especialidad quieres hacer?" gravitan más hacia especialidades distintas de la Medicina de Familia. La siguiente pregunta que se me ocurre es si esta elección está fundada. Sabiendo que una gran mayoría de las plazas MIR corresponden a esta especialidad, por lo que asumirán a una mayoría de los opositores, ¿cuál es el grado de frustración? Es más, ¿es esta frustración, dándose, justificada o no?

Lo primero que me he visto obligado a hacer cuando me he puesto a reflexionar es reconocer que no tengo conocimiento de causa. No sé cómo es realmente el trabajo de un médico de familia, no sé cuál es la realidad asistencial y profesional de la Atención Primaria de Salud. ¿Y debo tomar una decisión sobre mi carrera profesional con un conocimiento sesgado? Quizás sea un poco arriesgado. O quizás lo sea aún más que Atención Primaria de Salud haya sido, hasta la aparición del Grado en Medicina, una asignatura ni siquiera optativa, sino de libre configuración; o que incluso en el nuevo programa conste solo de 3 créditos (de los cuales no sé si todos serán teóricos), que sea una gran olvidada en la formación cuando constituye el centro del sistema de salud para el que las universidades españolas forman a profesionales, y cuando será el ámbito en el que trabaje una gran cantidad de los mismos.

lunes, 5 de noviembre de 2012

El blog de la doctora Jomeini, de Ana González Duque


Por si no fuera poco conseguir dos premios de poesía, sacarse la carrera de Medicina, hacerse familióloga y batallar por las trincheras de urgencias, lidiar con el dúo dinámico que son Susanita y el Terro, volver a MIRizarse para meterse a anestesióloga, reanimadora y terapeuta del dolor (esta vez no fallo, ¿eh?) y hacernos a muchos los días más amenos con sus batallas en el lado oscuro del quirófano; la Dra. González alias Jomeini (por eso de las dietas fundamentalistas, creo recordar); ha publicado las peripecias de su alter ego, también Jomeini y también metida a residente de Anestesiología (R y TD) en Madrid. A muchos, desde la época del Fogón, nos mantuvieron en vilo sus noches en vela por su exnovio, sus vaivenes con cierto "miembro de la realeza" y sus batallas con la Castafiore; y ahora se ha convertido en una novela en papel, cumpliendo un sueño de nuestra querida Dra. Jomeini (la de verdad).

Hoy 26 de octubre sale a la venta El blog de la Doctora Jomeini, un libro al que le echaré la zarpa desde que lo tenga a mi alcance y que sin duda alguna recomiendo encarecidamente. ¿Que por qué? Primero porque lo escribe una mujer que, como ya ven, es todoterreno y además todo terreno que pisa lo pisa con visible garbo a pesar del pijama antilujuria y la sombra eclipsante de las Barbie quirófano que pululan por los hospitales. Segundo, porque es una novela que cuenta una historia más que creíble, que puede estar pasando a cualquier resi, y su clave de humor y el toque rollo Sex in the City, la hacen además muy divertida.

En tercer lugar, la recomendación que hago es más personal. De alguna manera, haber visto el germen de esta novela en su momento hace que uno no pueda sino compartir en parte el orgullo inmenso y la tremenda ilusión que debe sentir Ana al ver esto hecho realidad. Muchas felicidades, doctora Jomeini.

Creo que merece la pena enamorarse de esta novela y sus personajes, porque hay un trocito ahí de la Jomeini de verdad, de los resis, de los pacientes, del lado oscuro del quirófano y de la vida misma en definitiva; así que ahora, todo el mundo, ¡a por el libro! Y para el que no se haya decidido, aquí están las primeras páginas.

jueves, 25 de octubre de 2012

Reflexiones sobre ética y sociedad


De la misma manera que una sustancia en principio inocua puede convertirse en veneno mediante el cambio de la dosis, toda idea, por benevolente que sea en esencia, tiene la capacidad para convertirse en algo nocivo en mayor o menor grado cuando se la malentiende y, en consecuencia, se abusa de ella. Esto ocurre, a mi juicio, con conceptos como la libertad y la autonomía.

Para los que integramos esta blogosfera sanitaria, no es en absoluto desconocida la existencia de pacientes y familiares que exigen que se les atienda de una determinada manera, desoyendo los consejos que los profesionales le dan y haciendo caso omiso del criterio fundado que tienen estos por el mero hecho de haber sido formados en la materia. Pero esto no ocurre solo en el ámbito asistencial, ni en el sanitario: en nuestros tiempos es lícito hablar de cualquier cosa y de cualquier manera. Susurrar siquiera algo en contra de esto es catalogado de atentado contra la libertad de expresión. Lo que tan fervientes defensores del derribo de las barreras sociales olvidan es algo que cualquier amante de los cómics que se precie debe tener en mente, una frase que marcaría la vida de Peter Parker durante toda su vida: "Un gran poder conlleva una gran responsabilidad". No es posible concebir la ganancia en libertad y autonomía, que no son en absoluto conceptos negativos o que deberían abandonarse —nada más lejos de mi opinión—, sin que vaya acompañada de una ganancia paralela en responsabilidad para poder manejarlas.

Soy un firme creyente en ese palabro bastardo pero muy bonito que es el "empoderamiento" (un calco del empowering anglo) del paciente, en el ámbito que me toca, y de cualquier usuario de cualquier servicio; de las personas en general en su vida. Pero es que el empoderamiento no consiste en dejar campo libre. Igual que a un niño inexperto se le educa para formar parte de la sociedad, a los usuarios de un servicio se les debe enseñar en qué consiste y qué hay a su disposición en cada caso para que puedan saber qué hacer. En definitiva, educación sanitaria, que no debe quedarse solo en promoción de la salud —un paso que aún no hemos dado como deberíamos— sino también en promoción de la eficiencia en el uso de recursos sanitarios. Suena utópico, conseguirlo al cien por cien lo es, pero quizás deberíamos tener la ambición de tender a esa totalidad.

Ahora, ¿cuál es nuestra situación y por qué es la que es? Bueno, el comportamiento poco empático y altamente individualista —que es a fin de cuentas lo que ocurre cuando un paciente desoye todo consejo y exige una determinada prueba o un determinado tratamiento— es una cosa que ocurre constantemente. Hay quien diría que somos "menos educados" que nuestras generaciones precedentes, aunque eso huele un poco a prejuicio intergeneracional. Sí es cierto, sin embargo, que miramos más por nosotros mismos y menos por los demás, tenemos un concepto más vago de lo que son los límites personales. No hay más que escuchar el lenguaje que usamos: el "usted" cada día se oye menos, nos referimos a otros congéneres como "tío" o "tía" sin discriminación alguna, y demás evoluciones del lenguaje que evidencian una dilución de las jerarquías informales que siempre han existido. La existencia de alguien con más conocimiento o autoridad se nos antoja un atentado contra nuestra indivudalidad, el poder que tenemos por el mero hecho de estar vivo. Y no necesariamente ha de ser un ataque: a mí no se me ocurriría confrontar a un profesor porque me corrija, o a un abogado porque me explique la aplicación de una ley, o a un enfermero porque me diga la mejor forma de cuidar directamente a un paciente determinado. ¿Por qué? Porque doy por hecho que saben del tema más que yo. Podré dar mi visión, matizar con mis preferencias y sembrar dudas sobre los conceptos que no me convenzan, porque si no no tendría pensamiento crítico, pero a falta de conocimiento, he de dejarme guiar y enseñar. Y sin embargo, como sociedad, esto no lo hacemos mucho. Karen Horney, autora de La personalidad neurótica de nuestro tiempo, deja caer que nos encontramos a caballo entre el narcicismo y el paranoidismo, ¿y no es cierto?

Es muy común oír "Vivimos en democracia" o "Esto es un país libre" como frase lapidaria en cualquier discusión. Y aquí es donde yo creo que hemos malentendido las cosas. En primer lugar, no somos protagonistas de una película de Hollywood sobre "derechos civiles", y por otro lado, la democracia y la libertad no pueden nunca ser comodines para decir o hacer cualquier cosa que pudiera hacer daño a terceros. ¿Y por qué lo hemos maletendido? Yo tengo una teoría, que además es muy visible en España. Tradicionalmente, las sociedades humanas han estado altamente jerarquizadas, a todas luces demasiado organizadas mediante la opresión de los inferiores mediante el monopolio del conocimiento. Pero el siglo XX ha sido una vorágine de avances tecnológicos y culturales. Hemos avanzado a toda velocidad hacia una sociedad que tiene muchísimas facilidades, y cada generación cuenta con ventajas abismales con respecto a la anterior (miren a los niños pequeños que tengan alrededor y díganme si no se sienten empequeñecidos ante su capacidad para manejar una tablet, un smartphone o un personal computer a la tierna edad que tengan). Esto también hace que las nuevas generaciones tengan un territorio virgen a su disposición, un territorio del que son los primeros colonos y, por tanto, amos y señores. Un alimento claro para el narcicismo social: "¿Qué vas a saber tú si de esto no había cuando eras pequeño?". Ha habido un gradiente muy marcado en cuanto a "modernidad", y esto nos ha metido en un frenesí. No hablemos ya de España, donde la dictadura franquista sumió a la sociedad en el oscurantismo nacionalcatólico excesivamente disciplinada y se vio de pronto sacada a la luz sin nadie que guiara. El destape, la movida madrileña y el auge imparable de los programas del corazón, en que se airean a gritos las intimidades de cualquiera; son muestras de esto mismo. El gradiente fue enorme.

Y es que los avances científicos y tecnológicos requieren romper un poco la ética, cargarnos nuestra empatía. Si no, ¿cómo someternos a nosotros mismos y a nuestros congéneres a lo desconocido? Un ensayo clínico, por ejemplo, es una ruptura obligada de la ética, puesto que sometemos a gente como nosotros mismos a tratamientos de los que no estamos seguros de si funcionarán bien, o al menos igual de bien que el alternativo. ¿Va aparejado al avance un deterioro de la integridad moral de la sociedad? Es en el siglo de mayores avances en el que ha habido dos Guerras Mundiales, y en toda la Historia se ha visto cómo las sociedades más avanzadas han aniquilado a quienes no estaban equiparados a ellos en tecnología. Es más, las mismas Guerras Mundiales han sido motores de muchísimo crecimiento científico. ¿Cuál es el precio moral del progreso? ¿Es inherente la pérdida de empatía a la mejora de las condiciones? Yo pienso que no.

En definitiva, creo que somos una Humanidad que se ha visto transportada a un mundo futurista de forma muy rápida sin darle tiempo a asimilarla. Y por tanto, como sociedad, hemos entendido el poder enorme que nos da la popularización de los avances tecnológicos y culturales, "de aquella manera", como buenamente hemos podido. No ha existido tiempo para entender dónde estamos, qué tenemos y cómo usarlo; y ante tantas posibilidades, hemos preferido —como es natural— sentirnos amos y dueños de todo lo que está a nuestro alcance más que nunca en la Historia. Esto se ha filtrado a los estratos más cotidianos de la existencia humana, y nos aferramos ambiciosamente al "empoderamiento" para defendernos de la amenaza de que alguien rompa nuestra burbuja y nos recuerde que no somos inmortales. Somos una sociedad adolescente —no paramos de hablar de nosotros mismos, estamos pegados al móvil y tenemos nuestra casa, la tierra, bastante desordenada—, y cuando lo tengamos claro es que podremos viajar hacia la adultez. Igual que (casi) todos los adolescentes crecen y maduran, yo creo que la Humanidad lo hará también.

lunes, 15 de octubre de 2012

Lugares


De nuevo, la "libertad" que permite el sistema no nacionalizado de formación sanitaria especializada en Alemania es motivo de dilemas existenciales. Aparte de elegir especialidad... ¿Adónde ir? Son muchos los factores que se me ocurre tener en cuenta:
  • Calidad de los hospitales del lugar, obviamente.
  • Población de la zona (por esto de la epidemiología).
  • Calidad de vida y comunicaciones.
  • Ambiente de la zona.
  • Precio de la vida.
  • Existencia o no de información de gente conocida, así como la presencia de estos.
  • Y muchos más...
Alemania —y aún no he mirado en otros países de destino— es muy grande, y de ella conozco relativamente poco, por lo que no es especialmente sencillo esto de elegir. ¿Cómo decidir?

sábado, 13 de octubre de 2012

Abrumador


No es tan sencillo tomar la decisión de irse o quedarse. No es tan fácil darte cuenta de si estás tomando una decisión a partir del pánico o a partir de un pensamiento absolutamente racional. No es tan elemental el proceso de poner en una balanza los pros y los contras.

Mi familia se cree que esto es tan sencillo como levantarse un día y decir: Pues me voy, empezar a buscar información, elegir sitio y ya. Teniendo en cuenta que mi conocimiento sobre las circunstancias exactas de cada región de cada país que me planteo es limitado, y que el hecho de decidir ir a un sitio no garantiza el conseguir todo lo que uno se propone; el proceso ya empieza a evidenciar obstáculos bastante intimidantes sin tener en cuenta el esfuerzo mental que supone separarse de todo lo que uno conoce.

Tampoco es baladí el efecto que puede tener el ser extranjero sobre las posibilidades de explotar todas las posibilidades que en teoría pone a la disposición de uno la profesión. En mi caso, yo siempre he querido explotar el potencial investigador y docente que existe en la medicina —al menos intentarlo—, y si bien todos sabemos que actualmente eso es casi quimérico en España, tampoco se me antoja tan fácil, por ejemplo, en Alemania. Por ejemplo, allí la gente suele terminar la carrera ya con un doctorado hecho: es otra filosofía distinta, no se considera un posgrado, sino un reconocimiento más de la autonomía investigadora del entonces doctor. Las informaciones que encuentro hablan de una dificultad hercúlea en el conciliar la residencia y el doctorado. Si a eso le añadimos que es difícil, como extranjero, encontrar plaza en ciudades universitarias, la cosa pone aún más trabas al proceso.

En definitiva, en una visión simplista, quedarme en España parece más sencillo y directo. Hago el MIR y todo dependerá del número de orden que consiga, es decir, hay una limitación clara que no depende de mí y me exime de cierto grado de responsabilidad sobre mi destino. Es una vía que, por injusta que pueda parecer, evita la mitad del proceso de decisión: si tienes el número 1, pues vale; pero si tienes el 5.000; pues el campo se reduce en 4.999 plazas y unos cuantos dolores de cabeza que te ahorras. Y una vez elijas la plaza, allí no te van a decir que no entres, porque la plaza es tuya. En Alemania, en cambio, no es que tengas acceso garantizado a todo, pero sí que puedes presentarte a muchos sitios. Eso sí, solo a una región al tiempo, porque solo puedes pedir una solicitud de Approbation al mismo tiempo.

Por otro lado, también sabemos claramente cuáles son los problemas de España. Cada día menos trabajo, cada día menos sueldos, I+D+i nunca ha sido una prioridad y no digamos ahora cuando, al parecer, la Iglesia necesita nuestro poco patrimonio más que nunca... Vamos, en una palabra: España — o Grecia, que poco a poco van alcanzando la sinonimia. 

Sencillamente, no es tan sencillo.

jueves, 11 de octubre de 2012

La estadística es estadística


A pesar de mi fascinación por las matemáticas y su aplicación a las ciencias biológicas, y más concretamente a las de la salud; hay que tener en cuenta siempre que la estadística es eso: estadística. Hay que saber leerla, tener en cuenta qué es una media, qué es una varianza y cómo entender un intervalo de confianza. Y en Medicina, aunque muchas veces, lo estadísticamente significativo es habitualmente clínicamente significativo y relevante (porque si no, raro sería que alguien se haya parado a compararlo con otra cosa; cosa que no vale para lo estadísticamente no significativo), hay que saber cómo se leen los resultados que le salen a uno o que lee publicados. Así, diría yo motu proprio que hay tres conceptos distintos para definir un fenómeno:

  • Lo estadísticamente significativo: Éste es un tema meramente matemático. Significa, básicamente, que la probabilidad de que el resultado que nosotros hemos obtenido sea un producto del azar derivado de que nuestra muestra está mal elegida o mal procesada o de sesgos desconocidos es muy pequeña (en las ciencias de la salud se acepta una probabilidad inferior al 5% de habernos equivocados, el famoso p < 0,05).
  • Lo clínicamente significativo: Para esto hay que ver realmente si, en las condiciones en principio óptimas de nuestro estudio, lo que dicen los resultados se corresponde con una realidad tangible. Y esto quiere decir preguntarse si están realmente mejor los pacientes después de este cambio en la intervención; si un determinado efecto, por estadísticamente preciso y consistente que parezca en las tablas de datos, es suficientemente grande para suponer un cambio importante. O al contrario: aunque la estadística no parezca tan absolutamente convincente, ¿es innegable que la diferencia existe y que sería más que probablemente constatable al mejorar las condiciones del estudio? Aquí las matemáticas ayudas con análisis de tendencia y otras herramientas.
  • Lo clínica o científicamente relevante: Yo puedo ver un cambio, yo puedo constatarlo estadísticamente. Ahora bien, esto tiene que traducirse en una herramienta útil para mejorar las estrategias de intervención al nivel que sea, y tiene que tener un impacto tangible, porque si no, la validez externa del estudio se va al garete y se convierte en mera literatura gris por derecho propio y no por sesgo de publicación.
En definitiva, lo importante a la hora de hacer ciencia y entenderla es tener criterio. Por mucho que queramos, sobre todo en las ciencias de la salud, la exactitud es una quimera, y aunque 2 + 2 sean 4, el 4 siempre es parte de un conjunto y tendrá una determinada importancia en el mismo.

martes, 9 de octubre de 2012

"Chocolate, que no turrón" o la 'dureza' del cannabis


[Las autoridades bloggeras advierten que esta entrada es un poco tostón, además de probablemente polémico]

Esto de las drogas de recreo tiene una fuerte influencia del espacio y del tiempo. No son las mismas las que imperan en un determinado sitio en momentos distintos, ni se distribuyen igual geográficamente en un punto del tiempo. Mientras la heroína campaba a sus anchas por España en los años 80, disminuyó en los 90 dejando paso a la cocaína y el éxtasis. Y hablando de cocaína, hoy me he venido a enterar de que España es el principal consumidor de cocaína en Europa y, si la cosa no ha cambiado mucho, del mundo.

Pero claro, estos son problemas graves a la vista de prácticamente todos los que tienen dos dedos de frente. Son drogas "duras", y se las llama así porque tienen efectos a corto y largo plazo mucho más graves que las consideradas "blandas".  Hay a quien, si le preguntas, te contesta que el alcohol y el tabaco son blandas, y yo digo "blandas como un colchón de cemento armado". No creo que haga falta que me dedique a enumerar los problemas archiconocidos que acarrea el consumo de estas sustancias legales. 

Pero cruzando la fina y a todas luces arbitraria línea de la legalidad nos encontramos con la reina de las blandas, la marihuana (María Juana), en todas sus distintas devociones y apariciones. Y la palabrería religiosa no va solo por el nombre de la susodicha, sino también por el fervor tan incendiario que provoca en aquellos más apegados a su cultura (en el sentido botánico y el antropológico).

Yo mismo siempre la consideré "blanda". De hecho, creo que es vox populi que no es un problema tan "duro" como la coca o la heroína, aunque muchos la consideren una "droga de iniciación" (lo entrecomillo porque me parece que se presta a confusión) y la incluyan en su lista de tabúes. Pero en mi mes y medio de prácticas en la unidad de internamiento breve de Psiquiatría me hicieron fruncir el ceño con cierto asombro. Pacientes y pacientes con diversas psicosis (sobre todo esquizofrenias) que empezaron bastante pronto a fumar maría. Y no solamente eso: lo seguían haciendo y bastaba un aumento o recaída en el consumo para hacer que la psicosis campara a sus anchas por el cerebro de estas personas. Sí, por el cerebro, que a fin de cuentas, la psique (= alma) está dentro del cráneo para disgusto de los más esotéricos y romanticones. Y además no solo por eso, sino porque TAC que veía de un paciente consumidor de cannabis (esquizofrénico o no), corteza atrofiada que te pego. Así, el Dr. A me lo dijo varias veces: "El porrito de blando tiene muy poco."

Pero es que hoy me han enseñado un metanálisis que he buscado pero no encuentro (reconozco tampoco me he vuelto loco buscando) para linkarlo aquí (si alguien sabe cuál es, se lo agradecería infinitamente). Sea como sea, todas las medidas de asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia que se deducían de las revisiones y los análisis posteriores estaban en torno al 2,7 para el consumo habitual, y siempre estadísticamente significativos. Es más, para el consumo ocasional, el riesgo relativo era del 1,4 con un intervalo de confianza relativamente estrecho (o sea, la medición era precisa) y que no incluía el 1 (o sea, que podemos creernos que ese efecto de asociación no es cosa del azar).

Los dos artículos que sí encuentro (me los quiero leer en profundidad, pero en la lectura inicial parecen confiables) son:

En esta meta-revisión, entiéndase una revisión sistemática de revisiones sistemáticas, se ve que existen evidencias consistentes y precisas de la asociación del uso de cannabis con los síntomas psicóticos, y algo menos precisos pero aún así consistentes para el diagnóstico del trastorno esquizofrénico.

Y esto es por hablar de la esquizofrenia, porque hay más. El consumo de cannabis aumenta en casi 5 veces (4.9 con IC95 = [2.4 - 9.5]) el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio en la primera hora tras el consumo (disminuye tras los 60 minutos, tal que los datos pierden significación estadística aún estando por encima del 1). En este caso el artículo es gratis:
Y se relaciona también (redoble de tambor) con el cáncer de pulmón. Y se podría decir: "Nah, eso es porque suele asociarse al tabaco"; y si bien esto es cierto, una comparativa hecha en un estudio de casos y controles realizado con hombres magrebíes (donde el consumo de cannabis es bastante elevado) muestra que la razón de posibilidades (odds ratio) de desarrollar un cáncer pulmonar pasa de alrededor de 11 en fumadores de tabaco pero que nunca habían consumido marihuana (10.9 con IC95 = [6.0 - 17.9]), a 18 en aquellos que consumían los dos productos (18.2 con IC95 = [8.0 - 41.0]). Sabiendo el efecto de interacción que tiene el sexo femenino con el tabaco, no quiero pensar qué saldría de hacerse el estudio entre mujeres.
Entonces, ante la archiconocida discusión sobre la dureza del cannabis con respecto a otras drogas, relativizar lleva a conceptos de "más duro que" y "menos duro qué", pero no habla de nada más. En la otra polémica, la de la legalización o no de la marihuana, debo decir que no estoy en contra de su legalización, igual que tampoco estoy a favor e ella; sí que creo que las cosas deben hacerse con responsabilidad y sobre todo informando; que para eso tenemos las herramientas. Como dice un dicho: el que busca el mal por su gusto vaya al infierno a quejarse.

El turrón es duro o es blando, pero el "chocolate" es lo que es. La escala de Mohs de cada uno y lo que haga en base a ella ya es harina de otro costal, cuestión de (pre)contemplación.

lunes, 8 de octubre de 2012

Sistema


No voy a repetir el más que trillado tema de los estudiantes temiendo la pregunta mamporrera de qué especialidad quiere uno hacer. Pero me he de referir a esa pregunta y no tanto al temor que suscita porque es algo a lo que le he dado vueltas con esto de emigrar.

En España, la perspectiva de presentarse a una oposición a nivel nacional y elegir plaza en un orden que depende de los resultados de ese examen proporciona una cierta facilidad — si el plan A no cuadra, existe la posibilidad de un plan B o C; todo depende del número que uno tenga, pero a no ser que el resultado sea catastrófico es difícil quedarse sin poder conseguir nada.

Ahora bien, cuando los puestos de médico residente son ofrecidos en una bolsa de trabajo, curriculum vitae y entrevista mediantes, el sistema cambia un poco. Ahí es uno el que tiene que decir "busco este trabajo en concreto", y el empleador el que tiene la última palabra sobre si uno puede o no acceder a su formación especializada (Weiterbildung, en alemán; una palabra que alude más al sentido de "continuación" que de añadido especial). 

Entran además otros factores que generan preguntas y dudas: 
  • ¿Es mi currículum suficientemente bueno? ¿Estoy limitado por unas decisiones pasadas hechas en base a otro paradigma? ¿El sistema, más social, de concurso público que poco tiene en cuenta el bagaje de uno es contribuir a la igualdad de oportunidades o a la irresponsabilidad? ¿Estaría el sistema universitario español preparado para fomentar que sus estudiantes busquen la excelencia si cambiara este sistema de acceso a la formación sanitaria especializada?
  • ¿Y si me interesan dos caminos distintos? ¿Puede esto ser un obstáculo a ojos del empleador? ¿Puede interpretar la coexistencia de varios intereses como falta de compromiso? ¿Hasta qué punto es el sistema alemán, más liberal, consciente de que los estudiantes y médicos son personas?
Repito, son dudas que se me vienen a la mente, y no preguntas retóricas. Sea como sea, pararse en el umbral que separa dos formas de ver las cosas permite una perspectiva tan interesante como capaz de provocar un curioso dolor de cabeza.

sábado, 6 de octubre de 2012

Una ventana hacia Alemania


En mi misma línea de investigación sobre la posibilidad de emigrar para especializarme y asentarme fuera de esta España que cada día va peor —a ver con qué cara podría decir hoy José María Aznar su archiconocida frasecilla—, he contactado con un compañero de facultad que se ha ido a Alemania a hacer anestesiología (que allí es "anestesiología, cuidados intensivos y tratamiento del dolor") para informarme.

Antes de poder hablar con él, mis incursiones en este mundo de Internet eran bastante frustrantes. Dado que Alemania es un estado federal, allí todo está bastante más descentralizado y todo depende de cada Bundesland (estado federal). Si en Baviera te piden a, b y c; en Schleswig-Holstein piden a, c y d; por lo que es bastante lioso. Además, se ve que allí tienen costumbre de publicar las leyes y que la gente se las lea y las entienda; porque toda visita a la Cámara Federal de Médicos (Bundesärztekammer) y otras páginas institucionales, como la del Ministerio de Sanidad acababa en tener que leerme un textazo en un alemán jurídico al que no estoy en absoluto acostumbrado.

Pero por suerte apareció este compañero y me ha hecho toda una lista de los papeles que hacen falta para ir, al menos, a su región. Sí, diferirán de otros sitios en algunos detalles; pero el tener un esquema de qué debo hacer primero y qué después es como una luz divina entrando por la ventana. Y precisamente por la ventana ando mirando hacia ese otro país europeo como posible —y probable— destino (porque lo que era posible se convierte a veces, a la fuerza, en probable). Aún queda algo de tiempo, pero nunca viene mal pensar en si he de comprar ropa de invierno o no, que será en primavera cuando sea más barata.

Ya veremos.

sábado, 22 de septiembre de 2012

Preguntas


Los que siguen este blog saben que soy un neurótico de cuidado, y llevo casi desde que empecé a publicar, allá por septiembre de 2009, mientras empezaba tercero, planteándome qué hacer con mi futuro. Tengo un serio problema, y es que me gusta todo. Por lo menos, casi todas las especialidades médicas. Medicina interna, enfermedades infecciosas, psiquiatría, medicina intensiva, medicina de urgencias; por citar unas cuantas. Sobre todo me gusta todo aquello que me obligue a pensar mucho, a darle muchas vueltas a las cosas, porque soy adicto al trabajo mental, y cuanto más absorbente mejor. Claro que prácticamente todo en esta carrera tiene aproximadamente el mismo potencial tanto para convertirse en un reto como para convertirse en un acto rutinario y aburrido; todo depende de uno mismo y las circunstancias que rodeen su trabajo.

Ahora bien, hasta ahora me he visto muy tranquilo, sabiendo que tengo tiempo, que no tengo ningún compromiso con nadie ni nada. Y sin embargo, el tiempo pasa. Hace nada, este blog cumplió tres años, y parece que fue ayer. El tiempo pasa muy rápido, y tal y como se han pasado estos tres años, el momento de decidir qué hacer con mi futuro profesional está próximo. Y me surgen dos preguntas fundamentales:

  • ¿Quedarme aquí o hacer todo lo posible por huir cuanto antes de España?
  • Me quede o me vaya, ¿a cuál de tantas ramas de la medicina dedicarme?
Si me voy, surgen los temores acerca del: ¿Me irá bien? ¿Será jugar a la ruleta y me expondré a quedarme tirado en vete a saber dónde sin tener dónde caerme muerto? Es una aventura, pero hasta el momento las aventuras se me han dado mal por esa desafortunada mezcla entre maldición gitana y poca tolerancia a la frustración. 

Por otro lado, si hiciera el MIR aquí supongo que tengo a mi favor que no pretendo hacer ni cardio, ni derma, ni plástica, ni cirugía cardiovascular, ni ninguna de ésas que están tan arriba en el escalafón de la numeritis histérica; así que tampoco estoy intentando proyectarme hacia la estratosfera. No con esto quiero decir que pretenda dejarme ir, pero libera una poquita de estrés de encima de uno. Sea como sea, me siguen gustando bastantes cosas, y aunque esté enamorado de algunas en especial, temo que sean enamoramientos pasajeros de los que tanto suelo ser protagonista, y me gustaría desarrollar perspectiva. Quizás, como hiciera mi querida Dra. Pardo, me dedique a preguntar por ahí, a obtener opiniones e impresiones de quien está en las trincheras, y ver si eso me permite mirar las cosas desde un enfoque algo más objetivo.

jueves, 20 de septiembre de 2012

Escalando pirámides


Usted me ofrece dos tratamientos alternativos, pero, ¿cuál es realmente el mejor, doctor?

El médico en cuestión se ve de pronto con un dilema interesante. Resulta que no está seguro de si uno es mejor que el otro. En su experiencia, son similares, quizás el primero algo mejor que el segundo; pero tampoco es que él haya visto a todos los pacientes que han sido tratados con ese tratamiento en las mismas circunstancias, ni siquiera los que están siendo tratados al mismo tiempo que sus propios pacientes en el mismo hospital o en el más cercano. ¿Es suficiente esa experiencia? No, porque sí que ha oído de otros compañeros opiniones muy diversas. ¿Es que nadie sabe nada? ¿Bajo qué criterios se está ofreciendo el uno el otro? El médico sabe las potenciales complicaciones (puramente teóricas) de ambos tratamientos, y las circunstancias que impiden usar el uno o elotro; pero no puede responder a su paciente.

Como ha sido siempre un hombre responsable, este profesional decide decirle a su paciente que se informará a fondo para responderle mejor a esa pregunta, puesto que, por suerte, su patología no requiere empezar urgentemente el tratamiento. Aún así, le cita de nuevo pronto para que el pobre hombre no esté esperando y con mal cuerpo.

Durante ese tiempo, lo que hace el doctor es echar mano de las bases de datos, las revistas, los artículos; de la evidencia disponible. Y para eso tiene en cuenta que no todas las formas de investigar en la medicina son igual de fiables. Sacó una hojita que tenía guardada desde sus tiempos de facultad, por si algún día le fallaba la memoria. Él lo sabía ya, pero le gustaba tenerlo a mano por si acaso. Es una pirámide de evidencia científica, o sea, un orden de diferentes diseños de estudio según lo confiables que sean a la hora de tomarlos en cuenta en la práctica clínica.

  1. Series de casos e informes de casos individuales: la enfermedad de su paciente no es tan rara, así que lo que pueda saberse de uno o un par de casos es bastante poco relevante. A este tipo de estudios tienen muy poca validez externa o capacidad de generalización, es decir, que por mucho que puedan decir: no se puede aplicar a la generalidad. La muestra analizada es demasiado pequeña y, por tanto, demasiado influida por los pequeños detalles individuales y del azar. Así, descarta un par de ellos que encuentra buscando por las bases de datos.
  2. Estudios de cohortes y de casos y controles: poco útiles en su búsqueda; no hablan de tratamientos, solo de exposición o no exposición. Hablan fundamentalmente de las causas de la enfermedad: "Si ha estado expuesto a este factor, ¿cuánto más probable es que desarrolle la enfermedad en cuestión en comparación con si no lo hubiera estado?" en el caso de los estudios de cohortes (prospectivos, desde el factor de riesgo hasta la enfermedad) o "Entre los que tienen la enfermedad, ¿qué probabilidad hay de que se hayan expuesto a ese factor en comparación con los que no la tienen?" (retrospectivos, desde la enfermedad hasta el factor de riesgo).
  3. Ensayos clínicos aleatorizados: Bingo. Ahora sí siente que se habla su mismo idioma. Han comparado los dos tratamientos. Para más inri, han separado los grupos de forma aleatoria para evitar que haya factores que puedan confundirnos y asegurarnos de que las diferencias entre los dos grupos se deban, en la máxima proporción posible, al efecto de los tratamientos. Los va seleccionando cuando de pronto...
  4. Revisión sistemática y metanálisis: Una pepita de oro en términos de evidencia. Si los ensayos clínicos bien hechos dan información más que útil y fiable, resulta que ha habido gente que se ha dedicado a coger todos esos ensayos y comprobar que están bien hechos y sacar conclusiones a la luz de los resultados que arrojan. Han ido además más allá: han hecho, a partir de todos estos ensayos, una gran base de datos y han sintetizado sus resultados en un resultado global. De distintas muestras de distintos tamaños han hecho una con un número tan grande de gente que es bastante más difícil que los resultados se deban al azar. 
Después de su búsqueda, el metanálisis le ha dejado una cosa clara: los dos tratamientos son iguales. Pensó por un momento en desanimarse. No tenía nada que decirle al paciente, pero enseguida se dio cuenta de que no es así... Sí que ha aprendido algo, y es que la no diferencia también es una respuesta, solo que ahora no lo dice solo su intuición, lo dice la evidencia, lo dice la ciencia bien hecha. La incertidumbre de la variabilidad individual nunca abandonará al médico, pero ahora es mucho más pequeña.

lunes, 17 de septiembre de 2012

La óptica de la medicina


El ojo (humano, por la parte que me toca; pero no únicamente) es una maravilla de la naturaleza. Miles de milenios para acabar creando capas de células totalmente transparentes que además hagan de las suyas con los rayos de luz que llegan y logren enfocar imágenes directamente en el sistema nervioso central. Y es que el ojo no deja de ser parte indivisible del cerebro, y no digamos ya la retina, tras separar al globo en sus componentes. 

Pero por maravilloso que sea, a veces tiene sus defectos. Hay una gran variedad, pero lo más frecuente y conocido son los defectos de refracción o, como los conocemos todos, la falta de vista. Miopía, hipermetropía, presbicia, astigmatismo y todas esas cosas que, aunque todos creamos saberlo, siempre nos resorprenden con sus definiciones exactas. Y para corregir estos defectos tenemos unos artilugios fantásticos, que son las lentes.Nos permiten apreciar la realidad, especialmente la que nos importa en cada momento, con nitidez. En una palabra, nos permiten enfocar cuando el cristalino, que bastante bien lo suele hacer en condiciones normales, no nos basta.

Hay lentes de muchos tipos, pero de forma simplista tenemos las convergentes y las divergentes. Las primeras reúnen los haces de luz que la atraviesan en un punto llamado foco, mientras que las segundas los separan. Unas dan una visión más estrecha, mientras que otras la dan más amplia, por explicarlo mal aunque fácilmente.

Y así es como se enfrentan dos enfoques de la medicina. Tenemos por una parte la medicina basada en la evidencia (MBE), una forma de entender todo lo referente a la salud y la enfermedad como una Ciencia en la que todo se puede comprobar con estudios y recomprobar (o acabar por refutar) con metanálisis de esos estudios; y rizando el rizo todo lo que quieras en aras de una mayor potencia estadística y una menor posibilidad de equivocarnos. Tenemos, por otra, la medicina basada en la experiencia: aquella que ha pasado de maestros a alumnos, la medicina que nace del ver una y otra vez la realidad con tus propios ojos. Es ver la medicina como un Arte.

Comparándolas con las lentes, la primera tiene un enfoque más amplio, como una lente divergente. Abre su mirada a todo lo que puede llegar a abarcar y permite hablar de generalidades. La medicina basada en la experiencia es por contra más parecida a una lente convergente. Se centra en el paciente y el médico, en el bagaje personal de ambos dos, sobre todo el segundo. En su expresión más exagerada, es la medicina paternalista de otros tiempos.

¿Cuál es la utilidad de cada enfoque? Pues la MBE (uso las siglas porque le da su aire más moderno y científico), cuando está bien desarrollada, es Ciencia de la de veras, de la que comprueba las hipótesis hasta las últimas consecuencias y años más tarde vuelve a recomprobarla. Así, dice verdades casi irrefutables. Y digo "casi" porque cualquier buen estadista sabe que nunca se librará del poder de los sesgos, por pequeño que sea. La otra medicina, sin embargo, es más humanística, y da más poder al conocimiento innegable de un médico muy experimentado y al tan famoso ojo clínico.

En la puerta de urgencias, ¿qué sentido tiene sentarse a mirar en bases de datos si las evidencias que conocemos se han refutado o no? El paciente se muere en cuestión de minutos. Ahora bien, por mucha experiencia que se tenga, si la mirada de águila de las grandes muestras poblacionales y los tests estadísticos muestra una cosa, tiene mucho más sentido utilizar este análisis global a la hora de hacer estrategias que afecten a la población en su conjunto.

Ahora bien, desde ninguno de los dos puntos se puede pecar de purista. Hay que ceder cuando uno no puede abarcar el reto. A fin de cuentas, la Medicina ha sido siempre Ars et Scientia

Y porque no son totalmente irreconciliables, aquí está I don't want to know de los fantásticos Fleetwood Mac.

domingo, 16 de septiembre de 2012

Tres años ya, sin darme ni cuenta


Ha pasado un poco sin pena ni gloria porque me he olvidado completamente. Por alguna razón que no alcanzo a comprender totalmente, hay cierto drama familiar —por llamarlo de alguna manera— que tiene una tendencia curiosa a volver a repetirse una y otra vez al más puro estilo del Día de la Marmota. Y es eso lo que me ha hecho olvidarme hasta que, tachán, he dicho: ¿no estamos ya a 16 de septiembre? ¡Llego 5 días tarde!

Y es que Ya veremos ha cumplido ya tres añitos. Tres añitos siguiendo mi periplo estudiantil y las ideas que se me va ocurriendo comentar por aquí. Intento siempre que este blog tenga algo de personal, algo de divulgativo, algo de polémico, algo de divertido y sobre todo variedad, que para eso fue bautizado como lo fue.

Quizás es que estoy poco inspirado, pero no acierto a más que agradecerles a todos los que siguen este blog, explícitamente o no, por su atención y sus siempre valoradísimas opiniones.

domingo, 9 de septiembre de 2012

¿Sprint final?


Hace ya cinco años, allá por septiembre de 2007, que empecé en esta carrera. Empecé con una extraña sensación de ser un pulpo en un garaje. Había acabado metiéndome en Medicina un poco por intuición. Nunca tuve la certeza absoluta de que fuera mi vocación. Hasta entonces siempre había querido hacer algo de ciencias puras como Química o Bioquímica. También me había planteado hacer algo radicalmente distinto y que no me hacía menos ilusión: la Filología Hispánica. Pero la idea de tener algo más de salidas profesionales y de poder hacer algo que se me antojaba más práctico en la comunidad me llevaron a decidir, no sin cierta vacilación en la voz, hacer esta carrera.

Ya dentro, sobre todo en tercero, terminó por salir mi vocación. No me cupo ni me cabe ninguna duda de que elegí correctamente y que esto es lo que me gusta. En todo caso, y aunque nunca diría que la carrera se me ha dado mal, mi habitual tendencia a procrastinar cuando una asignatura me resulta pesada, me llevó a dejar más de una atrás siempre. No hablemos ya de los créditos de libre configuración, esos malditos 54 creditazos que hace falta conseguir a través de cursos, actividades, idiomas y vete tú a saber qué cosas, para "diversificar la formación universitaria". Yo ya daba por hecho que haría un 7º curso a base de recuperar alguna(s) asignatura(s) y cursos más bien tontos para terminar lo de libre configuración. Pero de pronto me veo que he conseguido limpiar todo lo que traía de atrás, pasar 5º limpio, y haciendo cuentas, puede que me pueda quitar toda la libre configuración de un plumazo.

Así, empiezo mañana mi 6º curso con una ilusión renovada: ¿es el último? ¿Verdaderamente puedo permitirme pensar que me queda solo un añito para ser médico? Sea como sea, el subidón de haberme podido liberar de los lastres de cursos anteriores me llena de energía para afrontar el que, espero, sea el sprint final. Y ya veremos qué pasa.

martes, 4 de septiembre de 2012

Siempre positivo, nunca negativo


A los aspirantes a matasanos, aunque muchos piensen que las vemos poco, nos meten las matemáticas por donde menos nos lo esperamos: bioestadística, epidemiología, medicina preventiva y salud pública, gestión sanitaria, por no hablar de los cálculos de aclaramiento de creatinina y fracción excrecional de sodio con los que nos torturan los nefrólogos. Pero no es gratuito. Es muy necesario conocer, sobre todo, los recovecos de la estadística a la hora de enfocar la medicina en sí.

Los médicos, futuros y presentes, somos personas que tratamos con asuntos biológicos, además de psicosociales. Por avatares del destino, la biología se define por la variabilidad. Es la forma que tiene la vida de persistir existiendo sobre la faz del planeta. Si añadimos que ese mismo planeta tiene circunstancias cambiantes según el lugar, el tiempo y muchas otras condiciones; creo que se entiende someramente algo que todos sabemos. Que no hay dos personas iguales, al igual que no hay dos casos de una enfermedad que no se comporten exactamente igual en todos sus aspectos. Por eso, para poder hacer una definición y decir: "esto es así", debemos basarnos en la estadística, estudiar qué patrones se repiten de forma independiente a otras consideraciones, qué es con mayor probabilidad fruto del azar y qué es confiable como para meterlo en definiciones y tratados...

Y esto tiene una aplicación práctica muy visible en el momento del diagnóstico. Una prueba diagnóstica puede ser, teóricamente, maravillosa, pero en la práctica se encontrará con obstáculos, como prácticamente todas las demás. Siempre habrá algún paciente verdaderamente afectado por la enfermedad que estamos buscando que se le escape a esta prueba, quizás porque ese día era menos activa, quizás porque la técnica ha salido algo mal, por lo que sea, es rara la prueba que los encuentre a absolutamente todos, su sensibilidad no es igual a 1. Y aparte de eso, seguro que hay alguno al que la prueba etiqueta como enfermo que realmente no lo es, con lo cual, su especificidad tampoco es total. Por desgracia, los signos patognomónicos —es decir, que indican sin lugar a dudas que se está dando una enfermedad concreta— son muy escasos en la medicina.

Así, las pruebas diagnósticas tendrán una cantidad de verdaderos positivos (gente que sí está enferma y son detectados por la prueba) y verdaderos negativos (gente que no lo está, y así nos lo confirma la prueba), así como falsos positivos (gente que etiquetaríamos de enferma sin estarlo) y falsos negativos (gente que sí tiene la enfermedad, pero se nos escapa). Uno diría, así de buenas a primeras, que los falsos negativos son lo que más miedo da, y suele ser bastante catastrófico. No cuesta horrorizarse ante la idea de un cáncer que pasa desapercibido, o una infección que se da por inexistente y deriva en una septicemia. Pero los falsos positivos también tienen una triquiñuela. Si tenemos una prueba, más específica, que añadir después de esta primera, pues podríamos subsanar en cierto modo el defecto de los falsos positivos. Sin embargo, ¿si no la tenemos? ¿Si la prueba que nos ha dado tanto falso positivo es la última baza? Esto implica que habrá personas etiquetadas como enfermas, tratadas con una serie de terapias que probablemente no sean inocuas al cien por cien. Es fácil entender el fastidio que esto supondría, ¿verdad?

Me gustaría añadir una variable más a la ecuación. La enfermedad que buscamos es psiquiátrica; psiquiátrica y grave. Por ejemplo, el trastorno bipolar. Pensemos en varias cosas:

  1. El trastorno bipolar requiere un tratamiento farmacológico estricto y estrechamente vigilado. Un tratamiento que tiene, potencialmente, una serie de efectos adversos, que como es obvio, cobrarán mayor importancia cuanto menos beneficio clínico haya para el paciente. Es decir: si el efecto deseado es mínimo, los efectos colaterales se notarán mucho más, y disminuirán enormemente la calidad de vida del paciente.
  2. Aparte de los efectos secundarios, más ahora que nunca, suponen un gasto económico bastante importante que no todas las familias se pueden permitir. Significa consultas y atenciones que quizás no son realmente necesarias.
  3. Y sobre todo, el trastorno bipolar, como todas las enfermedades psiquiátricas, significa una etiqueta muy pesada y a menudo visible. Vivimos, por desgracia, en una sociedad en la que las enfermedades mentales no son enfermedades, son vergüenzas. Parece que en algún lugar de nuestro cerebro seguimos pensando que la locura es un castigo divino, una depravación. Reaccionamos con miedo y queremos que "otros" se encarguen de estos enfermos, que son menos congéneres nuestros que el diabético o el hepatítico. Significa ser la comidilla del barrio, "el loco" del edificio.
Las nuevas directrices que salen desde los Estados Unidos hablan de trastornos bipolares "subumbrales", de manía y depresión "subsindrómica", y salen en ristre con cerbatanas cargadas con quetiapinas, valproatos y demás fármacos. ¿Qué es una manía subsindrómica? ¿La felicidad? ¿Reírse cuatro veces al día es un criterio de despistaje de trastorno bipolar? Aún si hubiera evidencia de que pudiéramos pensarlo, ¿la hay de que el tratamiento beneficie a esta población subumbral? Y si no hay un tratamiento que aporte beneficios, ¿cuál es la utilidad de diagnosticarlo? ¿Poder señalar a alguien con el orgullo, tan de médico, de haber diagnosticado algo "correctamente"?

Bajar el umbral para considerar a alguien enfermo no solo aumenta los positivos verdaderos sino también los falsos. ¿Hasta qué punto compensa que se nos rebose el diagrama de Venn por ambos lados?

jueves, 30 de agosto de 2012

Chimpún


"Bueno, espero que se readapte a la sociedad. Recuerde que las dos semanas post-ingreso son las más críticas. Para cualquier cosa estamos aquí." — así se ha despedido mi tutor de prácticas de mí. ¡Qué ataque más gratuito! Y por eso me voy con una sonrisa de satisfacción en la cara. Ha sido poco menos de mes y medio yendo todos los días a ver pacientes, a aprender de lo que tantas ganas tenía de volver a ver: exploración psicopatológica, psicofarmacología, y sobre todo, a los pacientes. Sus experiencias, tan difíciles de contar, sus dificultades, su entorno a veces tan convulso, y sus ilusiones, verbalizadas o no, de estar mejor. También ha sido mes y medio de encontrarme con pacientes que se salían de eso y no querían sino dejarse caer en la autodestrucción, de ver cómo el apoyo social de algunos se resquebrajaba hasta los cimientos y de asumir que había cosas que no podríamos revertir. 

La psiquiatría probablemente le guste a los cristianos más devotos, puesto que enseña muchas de las virtudes de su doctrina. Tener contacto con la salud mental es recibir una lección de templanza y paciencia. Templanza porque no puede uno intentar comerse el mundo, porque hay cosas que no sabemos y lugares a los que no llegamos; y paciencia porque no podemos enfadarnos porque una persona sea distinta a otra y las cosas no salgan igual para todos, porque no siempre las circunstancias son las mismas. También es una lección de humildad a través de la perspectiva: porque a veces lo que la gente llama "locura" es menos peligroso que lo que no se estigmatiza tanto, porque a veces todos tenemos que reconocer que el que no cojea, renguea. Y también enseña caridad, que yo prefiero denominar "empatía": la incertidumbre, el saberse fuera, de una forma u otra, de lo que la sociedad considera aceptable, es algo con lo que se vive ya no solo de puertas para adentro, sino sobre todo hacia fuera. Y lo he visto en los pacientes, he visto cómo el estigma les duele. Por haber tenido la mala suerte de tener una enfermedad, se convierten en forajidos, siempre vigilados, siempre temidos, muchas veces injustamente. Y los delirios, por desgracia, cobran parte de realidad cuando la sociedad te pone en el punto de mira.

Mes y medio aprendiendo, un poco por ósmosis y otra poca de forma activa, no solo de psiquiatría, sino de enfermería en salud mental, psicología, trabajo social... Un mes y medio de conocer gente nueva, de ver personas más allá de "los médicos" y "los profesores", de bromas e incluso gags que se convierten en rutina. Y no solo he visto a quien hay tras la bata blanca, sino también me han permitido a mí el hablar, el demostrar lo que sé, el reírme de mí mismo y dejar que se rían de mí porque soy "el friki" o porque "soy malo". Y sobre todo he visto en mi tutor el espíritu docente que a veces echo tanto de menos. Porque donde pudo haber dicho que sí y dejar que mis ganas de aprender quedaran en nada, él dijo que no. Por eso, otra vez, muchísimas gracias, A —y por las escapadillas relax a media mañana.

Por todo lo demás, por lo muchísimo que he aprendido y disfrutado, tengo que dar las gracias a todo el personal y especialmente, por cederme sin ninguna obligación un poco de su intimidad y la oportunidad de aprender de ellos, a los pacientes. 

PD: Volveré... o algo así. Ya veremos.

lunes, 13 de agosto de 2012

Veganismo nostálgico o el complejo de martir.


No es la primera vez que en Ya veremos hablo de vegetarianos, veganos y demás hierbas. Lo cierto es que hace no mucho me he vuelto a interesar por este tipo de dietas tras haber visto, en el programa de Ellen DeGeneres (a través de Youtube), cómo promocionaba el libro Vegan cooking for carnivores (Cocina vegana para carnívoros), escrito por el chef profesional de ésta y su esposa Portia, y por ellas dos, que escriben una el prólogo y otra el epílogo del tomo. El libro en sí me llamó la atención, pero precisamente porque está dirigido a mí, como miembro del público comedor de carne, al que ofrece múltiples recetas con productos que sustituyen con, según los que lo han probado, efectivamente a los de procedencia animal. Y ciertamente, lo que he alcanzado a ver de ese libro es fantástico para aquellos amantes de la carne que quieren pasarse al veganismo y a los que la transición les pudiera resultar traumática. Páginas web de recetas veganas incluyen una mayoría de recetas que requieren conseguir "pollo 'sin carne'", "queso 'sin leche'" y otras maravillas de la industria alimentaria.

Y tras mucho leer, sigo encontrando una nota disonante en todo esto, al menos desde mi punto de vista. ¿Qué sentido tiene el veganismo si luego está el nuevo acólito penando en busca del recuerdo de la carne? ¿No es eso un poco contrario a la misma filosofía vegana? Personalmente, y quizás porque, directamente, no me convence la idea de dejar atrás la carne; no puedo evitar ver cierto toque de inmadurez en el hecho de decidir no comer nada de procedencia animal y automáticamente dedicarse a buscarle sustitutos de procedencia vegetal. Si a esto le añadimos que muchas veces los más acérrimos defensores del veganismo suelen ir también en contra de las comidas procesadas y los conservantes, me surgen más dudas; puesto que la "carnificación" de la soja, la quinoa, las lentejas y otros productos —maravillosos, sinceramente— requiere un procesamiento industrial bastante profundo. Además, estos productos de "carne vegetal" son ostensiblemente caros.

Lamentablemente, y a pesar de las buenas intenciones que tienen, en principio, los veganos para con los animales; dudo que su iniciativa logre convencer a todo el mundo de que abandone la producción masiva de carne, con todo lo que esto conlleva. Y me convence de esto aún más el apoyo conceptual que le da a los productores de carne y a los carnívoros (u omnívoros, realmente) convencidos (entre los que me incluyo), el hecho de que la dieta vegana parece necesitar sí o sí conseguir sustitutos, más o menos parecidos a lo real, de la carne para que pueda ser disfrutada.  

¿Hasta qué punto puedo tomarme en serio a un vegano que no acepta una dieta sin el sabor de la carne? ¿Cómo sé que no es una exhibición del complejo de mártir por una causa superior, una flagrante sublimación (en palabras de Freud) al más puro estilo pasivo-agresivo?

Es la misma duda que me asalta cuando veo la propaganda "en favor" de la donación altruista de órganos que invita a no mirarla como ofrecer una parte de ti para que otro siga viviendo, sino como la oferta de un desconocido para que una parte de ti siga viviendo.

¿Vale la pena adscribirse a filosofías de las que uno no está del todo convencido, solo para quedar bien con la opinión general? A los que esperan que la gente se adscriba, ¿les vale la pena aceptar a gente que no cree realmente en la causa? ¿No es todo esto un poco mercenario?

viernes, 10 de agosto de 2012

Los psicofármacos y yo


Si hay una asignatura que me he estudiado mal es la farmacología. Es casi una obligación en nuestra facultad, al menos hasta este año. El modelo de examen pide conocer detalles de forma sumamente memorística y nombres de fármacos que son muy poco utilizados. Si a esto le sumas la ansiedad de tener que aprobar para conseguir créditos para las becas y que hay otras muchas asignaturas a las que prestar atención, estudiar farmacología se convierte en un mero trámite administrativo y un mal trago, como hacer la declaración de hacienda.

Y aunque estudiando este año la psiquiatría ha habido un repaso de la farmacología que es relevante en esta especialidad, el repaso es muy somero, puesto que se da por hecho que conocemos, verbigracia, los recovecos de los receptores D2, o la lista de efectos adversos de las benzodiacepinas. Pero no es así. Mi conocimiento es bastante limitado, y aunque tras tres semanas de estar en las trincheras de la psiquiatría de agudos y haberme repasado todo el material del que dispongo acerca de la psicofarmacología ya me veo algo más suelto entendiendo el uso de según qué antipsicótico, benzodiazepina, eutimizante o lo que sea, sí que noto la llamada del aprendizaje para llenar el hueco que aún percibo.

¿Qué le voy a hacer si soy un friki? Nunca he sido muy amante de la farmacología, pero en este caso me entusiasma aprender sobre ella. Puede ser porque es un tema más que polémico en salud mental y despierta mi espíritu "peleón" o porque, a pesar de mi enamoramiento más que obvio con lo psíquico, mi amor coexistente por la medicina más tradicional y organicista (el que me hace mirar hacia la medicina interna con anhelo), tengo una visión muy biológica del asunto, y me consuela encontrar el agarre de los datos científicos sólidos para explicarme fenómenos en principio tan fantasmales como son los de la mente; o las dos cosas a la vez. Por otro lado, el conflicto siempre existente entre los datos puramente científicos o sea la farmacología desnuda, y los intereses comerciales que a veces llevan a recetar un fármaco porque ha desatado una suerte de epidemia de "estreñimiento histérico" por una nueva molécula novísima, saca también mi espíritu crítico, y eso me anima a tener conocimientos con los que argumentar.

En definitiva, me atrae tanto el modelo médico de la salud mental, que a pesar de la animadversión que me hizo cogerle la correspondiente asignatura a la farmacología, siento que mi afán de estudiante vocacional me llama a hincar los codos. Eso sí, después del examen de septiembre, que uno es friki, pero no suicida.

domingo, 5 de agosto de 2012

Cuestión de Paradigma


Los que me siguen saben que me gustan mucho los juegos de rol. Uno por el que siempre he sentido una especial atracción es una de las tantas franquicias de White Wolf, Mago: La Ascensión, que forma parte de su (antiguo) Mundo de Tinieblas. Es un juego muy filosófico, en el que los jugadores interpretan a personajes humanos que han llegado a una iluminación que ha abierto sus mentes y ha hecho que se den cuenta de que lo que pensamos que es verdad no lo es, que todo puede ser alterado con la suficiente Voluntad. Sin embargo, los cambios que se hacen sobre la Realidad (o "el Tapiz") dependen de la imagen conceptual que tiene cada Despertado, cada Mago, el mundo ideal que visualiza. Esto es: su Paradigma.

Normalmente, los jugadores asumen el rol de miembros de las Tradiciones místicas, Magos que pretenden devolver al mundo la libertad para moldearlo al antojo de la Humanidad, reentrar en el mundo mágico que existía en la Edad Media y antes de que la Razón tomara el mando. Y uno de los principales antagonistas es la Unión Tecnocrática, una amalgama casi monolítica de hombres y mujeres que, habiendo visto de lo que es capaz el ser humano con un ejercicio de Voluntad, temen tanto el caos y el desmadre que consagran su Despertar a hacer que todo funcione con unas reglas fijas y estrictas. Son el Gran Hermano del que hablaba Orwell en 1984.

Y sus objetivos, bien mirados, son nobles. Temen que la Humanidad no sepa controlar su propio potencial y se dedican a funcionar como vigilantes del orden social y cultural. Ellos han asumido esa función como propia y la ejercen bajo cualquier circunstancia.

En nuestra sociedad, por suerte menos dramática y de ciencia-ficción (aunque no tanto), hay y ha habido muchos agentes de control social a lo largo de la Historia. Y cuando uno estudia la historia de la psiquiatría como disciplina, se da cuenta de cuánto tiempo ha pasado el psiquiatra (en todas sus encarnaciones) haciendo de guardián de la sociedad, separando de las masas a aquellos que son peligrosos, o que difieren con la mayoría. Desde los médicos brujos, trepanando a troche y moche, pasando por los Inquisidores que quemaban brujas con fidelidad a los dictados del Malleus maleficarum, hasta los dueños y señores de los manicomios de principios de siglo; ha habido siempre una figura que ha señalado a gente como enfermo, peligroso o las dos cosas, y la ha separado del mundo para hacer de vigilante.

Pero las puertas de los manicomios, en principio, están cerradas sin nadie dentro. Las imágenes arquetípicas de camisas de fuerza, habitaciones acolchadas que albergan a gente hasta la hora de su muerte o incluso "casas de los horrores" para el divertimento de la alta sociedad, han quedado, supuestamente, en material para las artes creativas. ¿Por qué entonces la sociedad parece seguir demandando de estas figuras, que ahora se han calzado las batas blancas de médico psiquiatra, que ejerzan como los guardianes del consenso?  Hay una sutil diferencia entre observar el modelo biopsicosocial y convertirse en el Gran Hermano. El psiquiatra es el médico encargado de prevenir, diagnosticar y curar las enfermedades mentales. Claro que las enfermedades mentales son tales en función del contexto sociocultural en el que surgen, pero todos tenemos claros que hay ciertos patrones universales, cosas que son indiscutiblemente un problema de salud mental. Luego hay muchas otras cosas que muchas personas adjudican a la Psiquiatría, cuando realmente deberían caer más en el saco de antropólogos, sociólogos y trabajadores sociales. Y aún así, no son pocos los haloperidoles que se gastan en amansar a las fieras más que en controlar la psicosis.

Es la relación bidireccional entre la enfermedad mental y el estigma social, y a la vez la banalización de la intervención psiquiátrica. Es la tendencia a igualar al enfermo mental con el indeseable lo que difumina la línea entre enfermedad y anomia social. Es la costumbre de mirar hacia otro lado porque da miedo lo que hace que se cree una costumbre de pedir de un médico que sea el tutor de su paciente, delegar el control en quien no es un controlador.

¿Debe ser el experto en salud mental un hombre de negro?