jueves, 29 de septiembre de 2011

¿Qué es? - Síndromes paraneoplásicos


Hoy, aprovechando el seminario que dimos en la última clase de Cancerología, voy a sacar a mi hipertrofiado, aunque desde hace un tiempito algo hipoactivo, internista interno —que no es una redundancia, aunque lo parezca— para hablar un poco de los síndromes paraneoplásicos. Se trata de manifestaciones sistémicas de la presencia de un cáncer, pero que no están causadas por la expansión local del tumor ni la de las metástasis a distancia. Aparecen en pocos casos de cáncer, pero a veces pueden ser la primera manifestación de éste, puesto que en ocasiones incluso pueden aparecer antes de que el tumor sea suficientemente grande (1.000.000.000 células, aproximadamente) como para que se pueda detectar clínicamente.

Pero si no se debe a los efectos expansivos del tumor principal o sus metástasis, ¿a qué se deben? Pues la culpa la tienen determinadas sustancias segregadas por el tumor, que pueden ser hormonas, factores de crecimiento y otras. En ocasiones, no son segregadas por el propio tumor, sino que se deben a la estimulación del sistema inmunitario (secreción de citoquinas, como ocurre en muchos casos de fiebre tumoral). En definitiva, se trata de una consecuencia puramente humoral de la existencia de un tumor (o neoplasia) maligno.

Los hay de muchos tipos: ya sean endocrino-metabólicos (secreción ectópica de ACTH, secreción inadecuada de ADH, hipercalcemia por PTH-like...), neurológicos (síndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis, encefalitis límbica, degeneración cerebelar paraneoplásica...), hematológicos (coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migrans), dermatológicos (acantosis nigricans, signo de Leser-Trélat, enfermedad de Paget, enfermedad de Bazex, eritema giratum repens...), renales (glomerulonefritis de cambios mínimos, glomerulonefritis membranos), y otros (fiebre tumoral, osteoartropatía hipertrófica).

Los síndromes paraneoplásicos están causados por una gran variedad de tumores distintos, pero sin duda, la estrella de entre todos ellos es el carcinoma microcítico de pulmón (también denominado "de células pequeñas" y "oat cell" = células "de avena"). Es un tumor bastante malo, porque es bastante agresivo y no tiende a dar síntomas hasta que está bastante extendido. Muchas veces se diagnostica por los efectos de sus metástasis (convulsiones, por ejemplo, por metástasis cerebrales) o, menos frecuentemente, por un síndrome paraneoplásico como el SIADH ectópica o síndrome de Cushing paraneoplásico (ACTH ectópica), por ejemplo.

En su día puse ya un caso de un síndrome paraneoplásico: presentación del caso - resolución. Y hoy, dejo otro de mi cosecha para que, quien quiera, aventure una propuesta.

Un paciente varón de 53 años, fumador de 30-40 cigarrillos diarios hasta hace dos años y sin otros antecedentes de interés acude al Centro de Salud por un cuadro progresivo de debilidad muscular. Refiere que es peor durante la mañana, pero que conforme va realizando las actividades de la vida diaria se encuentra mejor. A veces se acompaña de parestesias (hormigueo) en las manos. En la anamnesis por aparatos no refiere ningún dato adicional especialmente llamativo. A la exploración física se le ve consciente, orientado, con coloración e hidratación normales. En comparación con un peso previo tomado tres meses antes, ha perdido 10 kg sin que haya hecho dieta. La TA es de 135/75 mmHg, la FC de 70 lpm y la FR de 19 rpm. La auscultación cardiopulmonar es anodina, con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin estertores sobreañadidos. En la exploración neurológica, los pares craneales son normales, aunque parece haber una leve ptosis palpebral bilateral (caída de ambos párpados); hay una ligera disminución de los reflejos osteotendinosos y una fuerza muscular de 3 en los músculos proximales (cinturas escapular y pélvica), y de 4 en los distales. El paciente hace hincapié, durante la exploración de la fuerza muscular, que le pasa sobre todo a esa hora (son las 8.05 am, y hace 45 minutos que se ha despertado para acudir al Centro de Salud, de los cuales 15 han sido esperando en la sala de espera).

Atención, ¡preguntas!
  • ¿Cuál (o cuales) serían para ti, querido lector, el diagnóstico (o los diagnósticos) de presunción?
  • ¿Pedirías alguna interconsulta y/o prueba de algún tipo?
Recursos:
www.biocancer.com

lunes, 19 de septiembre de 2011

"El médico que solo sabe de Medicina...


...ni de Medicina sabe."

Así rezaba una máxima de José de Letamendi que uno de mis profesores de Patología General gustaba —y supongo que sigue gustando— de repetir a sus alumnos hasta que se nos quedara grabado a fuego en la cabeza.

Y si bien siempre le encontré sentido a esa frase y yo siempre he querido emular con mis humildes posibilidades al ideal del Hombre del Renacimiento, hoy más que nunca he visto su utilidad práctica. No había pensado yo a los 14 años, a los que empezó mi interés activo por la cocina y la gastronomía en general, que podría deducir así los alimentos más probablemente llenos de toxina botulínica (producida por algunas especies del género Clostridium C. botulinum, C. baratii y C. butyricum— y causante del botulismo). Saber que el tiramisú se hace con queso mascarpone, o que la bullabesa (caliente, hecha con pescado) y la vichysoisse (fría, hecha con puerro; es más probable la contaminación con bacterias del género Clostridium, porque son telúricas —habitan en la tierra— y con toxina botulínica activa, porque no se calienta por encima de los 85ºC durante más de 5 minutos) son dos cremas típicas francesas, me ha ayudado a responder unas cuantas preguntas en la clase de Enfermedades Infecciosas.

Responder una pregunta en clase no tiene mayor trascendencia, pero me imagino los dolores de cabeza que podrían darle a un médico que se enfrenta a una epidemia emergente si no supiera o no tuviera acceso a estas cosas, y me reafirmo en lo que decía mi profesor y dijo en su día el profesor que suspendió tres veces a Pío Baroja mientras éste estudiaba una carrera que no soportaba: "El médico que solo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe".

martes, 13 de septiembre de 2011

Días intensos


Ya ha empezado quinto. Y empieza de forma intensa. De 8 a 11 de la mañana, 3 horitas seguidas de Oncología. La asignatura es muy interesante, sin duda, y los ponentes (porque se hace en forma de seminarios, más que de clases magistrales) muy buenos; pero son tres horas de una asignatura bastante compleja e importante a las 8 de la mañana. Consume bastante energía.

Le sigue la Dietética Clínica, que no se diferencia mucho —de momento— de la Nutrición que dimos el año pasado y que, aunque es, como la Onco, interesante y dada por un buen profesor, el hecho de que sea obligatoria la asistencia y pese sobre nosotros la amenaza de que, si no asistimos a un mínimo de clases, vamos directos a septiembre, le imprime un carácter que no termina de agradar.

A partir de la 1, a pesar del obvio cansancio, es cuando viene una de las asignaturas que llevaba esperando toda la carrera: Pediatría. Dado que es una de mis opciones más preferentes de futuro, me ilusiona bastante, tanto para intentar aprovechar al máximo la parte teórica e intentar sacarla lo mejor posible, como para disfrutar las prácticas y aprender todo lo que pueda.

Durante esta semana, y sólo esta semana hasta que se retome meses más tarde, tenemos Dermatología. No es mi asignatura preferida, ni creo que llegue a serlo, pero parece bastante amena, no excesivamente difícil, y como son clases de introducción (historia clínica y exploración en Dermatología, lesiones elementales, histología y anatomía patológica...) son bastante prácticas.

Y acabo, de 3 a 4 de la tarde, con otra de las que disfruto como un niño, no sólo porque la asignatura me gusta en sí, sino porque contamos con un docente excepcional: Infecciosas.

De momento, el curso promete, espero estar a la altura y quiero disfrutarlo lo máximo posible. Eso sí, tengo que dormir bien, porque eso de estar ocho horas casi seguidas con este ritmo es bastante matador. Y ya veremos...