viernes, 24 de junio de 2011

De preguntas y chamanes


Hoy iba caminando por el paseo de la playa con mi familia, cuando al pasar un hombre joven en el que no me pude fijar bien, pero que parecía tener algún tipo de daño neurológico por su forma de caminar, me preguntó mi hermana: "¿Qué enfermedad es ésa?".

Lejos de molestarme en sí la pregunta, como podría haberle parecido a más de uno que automáticamente se habría puesto con las orejas erguidas, mirando a todos lados y denunciando tal indiscreción, por susurrada que hubiera sido; me pareció curiosa porque tuve que responderle que no lo sabía y ella no lo entendió.

Creo que cuando la gente ve un médico o un estudiante de medicina, piensa que recibe los ojos del chamán, con los que puede ver a los Grandes Espíritus que le muestran el diagnóstico de manera poco menos que mágica. Por suerte o por desgracia, si a la Medicina se la considera una "arte y ciencia" es porque requiere dosis variables de ojo clínico y puros cálculos. Hay enfermedades que podríamos llamar "agradecidas al ojo", porque se pueden diagnosticar casi sólo con ver al paciente entrar por la puerta, pero muchas se quedan, en ese momento, en una sospecha vaga entre tantas otras.

Una cosa parecida pasa cuando se habla de enfermedades como las oncológicas. Muchas veces la gente sueña con "la cura contra el cáncer", y si bien el mecanismo es similar en muchos de ellos, cada uno es distinto, según su origen histológico y sus mutaciones concretas. Siendo estrictos, cada cáncer es distinto según el individuo en el que aparezca. Por esto, la noción de "la cura contra el cáncer" es utópica, como sería buscar "la cura contra las infecciones" o "la cura contra todas las enfermedades", o sea, la panacea.

Es obvio que incluso para los médicos y cirujanos, el enorme volumen de conocimiento que comprende la profesión como un todo es absolutamente inabarcable, no hablemos ya de intentar hacer comprender los detalles y vicisitudes de cada enfermedad a la población general. Pero creo que una pequeña dosis de educación sanitaria podría evitar ese tipo de preguntas o ideas, no porque las considere per se nocivas, sino porque nacen de la incertidumbre y el miedo, que se intenta atajar recurriendo a los brujos de la tribu, que son los médicos, que se han metido en los entresijos de la vida y la muerte. Si se consiguiera hacer comprender que el médico, si bien es el que sabe lo que se puede hacer, no es absolutamente invencible; y que las cosas son más complicadas de lo que a todos nos gustaría que fueran, probablemente se aliviaría una parte de la angustia que causa la enfermedad como amenaza.

A veces, por duro que suene, la paciencia y la resignación son las únicas armas que nos quedan para vivir una buena vida y aceptar nuestras debilidades, en casos incluso la inevitable llegada de nuestro final. Pero éstas no nacen, en ningún caso, de la ignorancia. Es más, combatiendo la ignorancia no sólo aliviamos gran parte del miedo y el dolor, sino que tenemos armas para no dejarnos engañar y manipular por aquellos que tienen motivaciones espurias.

martes, 21 de junio de 2011

¿Qué es la Preeclampsia?

Pues aprovecharé mi primer friki-post de libertad post-junio a la enfermedad que me salvó en el examen de Ginecología y Obstetricia, la preeclampsia. No sé hasta qué punto les sonará a los profanos de estas lides sanitarias, pero imagino que más de una mamá o futura mamá y sus allegados más próximos pueden haberlo oído.

Antes de continuar, quiero hacer el apunte de que, dada la metodología de la asignatura de Ginecología y Obstetricia en mi facultad, este texto puede tener diferencias en la actitud asistencial que se lleve a cabo en otros lugares, puesto que hablo desde el conocimiento del protocolo usado en el Hospital Materno-Infantil de Gran Canaria.

La preeclampsia se entiende como una enfermedad hipertensiva del embarazo. Hay quienes hablan de "complicación" del embarazo, pero dado que en la Medicina la palabra "complicación" suele connotar que existe una enfermedad de base, en este caso no sé hasta qué punto sería correcto, ya que tendríamos que considerar a la gestación una enfermedad. Si bien puede traer de manera secundaria algunas circunstancias que no son precisamente las mejores, no deja de ser un estado especial de la fisiología humana.

Pero filosofías nosológicas aparte, la preeclampsia es, como dije, un cuadro hipertensivo del embarazo. En este grupo se incluyen otras patologías como la hipertensión crónica coincidente con el embarazo (aquella que padece una mujer ya diagnosticada como hipertensa y que queda embarazada o a la que esta hipertensión arterial le debuta antes de la semana 20), la hipertensión gestacional (hipertensión arterial, sin más añadiduras, diagnosticada más allá de la semana 20 y que no dura más allá de lo que dura el puerperio) o la eclampsia (complicación fundamental y más grave de la preeclampsia, a la que tiende de manera natural).

La preeclampsia se define como la aparición de cifras de tensión arterial diastólica por encima de 90 mmHg más allá de la semana 20 de embarazo con un grado variable de proteinuria (presencia de proteínas en la orina) y edemas patológicos (acumulación de líquido, sugestiva sobre todo si ocurre en la mitad superior del cuerpo). En cuanto a las causas, pues no se tiene muy claro el mecanismo, y es objeto de numerosas preguntas e investigaciones, pero se barajan varias cosas. No obstante, quizás es interesante saber primero qué es lo que sí se sabe antes de ir a por las causas ulteriores.

La placenta tiene la necesidad de invadir el útero para que los sistemas circulatorios de la madre y el hijo puedan comunicarse. En un primer momento sucede la primera oleada de invasión trofoblástica, en la que el trofoblasto (o placenta primitiva) se ancla al endometrio (la mucosa del útero) y comienza a formar vellosidades a través de las cuales el embrión adquirirá sus nutrientes. En la semana 20 ocurre la segunda oleada de invasión trofoblástica, en la que las arterias perforantes uterinas deben adaptarse a la presencia de la placenta y cambiar su morfología y funcionalidad para convertirse en arterias uteroplacentarias. En las mujeres que desarrollan preeclampsia, esto ocurre de manera deficiente, y estos vasos, que deberían convertirse en vasos de capacitancia, se mantienen como vasos de alta resistencia. Si bien aquí la cosa está menos clara, parece que la situación de "asfixia" en la que se ve sumergida la placenta provoca por parte de la madre un aumento de la tensión arterial para poder hacer llegar más sangre a la placenta, y el daño que ésta sufre promueve la liberación de sustancias que resultan tóxicas y dañan al endotelio (la capa más interna de las arterias), que es lo responsable del fallo de los riñones (proteinuria), así como del daño cerebral y hepático que sufre la madre, y de la falta de plaquetas (la endoteliosis provoca una activación de los mecanismos de coagulación y puede producir microtrombos que secuestran plaquetas y provocan isquemia, es decir, falta de oxigenación, por obstrucción al hígado y al cerebro).

¿Cuál es el mayor problema de esto? Que tiene la tendencia de irse agravando progresivamente, y la única manera conocida de cortar el problema de raíz es el parto. Ahora bien, no es tan sencillo como provocar el parto o hacerle una cesárea a cualquier mujer que aparezca en un servicio de Urgencias con preeclampsia. El parto pretérmino (antes de las 37 semanas) es un riesgo para el niño, sobre todo si ocurre antes de las 34 semanas. Lo principal en estos niños es que su sistema respiratorio no está del todo desarrollado y tienen un gran riesgo de sufrir un síndrome de distrés respiratorio del neonato porque sus pulmones no generan una sustancia llamada surfactante que les permite el que sus pulmones se inflen y desinflen para permitir una buena ventilación. Y cuanto más precoz sea la interrupción del embarazo, entiéndase cuanto más pequeño sea el feto, peores serán sus posibilidades de sobrevivir a un entorno extrauterino con todas las garantías. Y por otro lado, prolongar el estado de preeclampsia en la madre puede hacer que esta enfermedad se complique con eclampsia, que se define como la adición de convulsiones al cuadro de preeclampsia (es sumamente importante prevenirlas —usando sulfato de magnesio— puesto que muchas veces el feto no sobrevive a una crisis epiléptica); o el llamado síndrome HELLP (hipertensión, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas).

Por esto, hay que estar atento a los llamados criterios de gravedad, que harán que pasemos de una actitud más expectante (controlar estrechamente a la paciente y esperar hasta que pase a la semana 34 para poder inducir el parto con tranquilidad) a una más agresiva (tratar a la paciente para evitar las convulsiones y disminuir la tensión, y terminar el embarazo si la situación lo requiere). Estos incluyen varios, como las cifras de tensión arterial muy altas (por encima de 160/110), los síntomas neurológicos (destellos de luz —fotopsias—, dolor de cabeza —cefalea—, exaltación de los reflejos osteotendinosos —hiperreflexia—, etcétera), síntomas de daño hepático (dolor en la parte alta del abdomen —epigastralgia— por distensión o incluso rotura de la cápsula fibrosa del hígado, elevación de enzimas hepáticas...), problemas de coagulación (disminución de las plaquetas —trombocitopenia—).

La preeclampsia es una enfermedad típica de las primigestas (aquellas que están embarazadas por primera vez), y se ha visto una asociación con una predisposición marcada a aumentar la tensión arterial ante determinados estímulos (hiperreactividad vascular). Una de las teorías es de tipo inmunológico, y habla de que sobre todo aquellas mujeres que no han tenido un contacto prolongado con el semen de su pareja desarrollan un mecanismo de inmunidad específica contra el producto de la concepción, incluyendo la placenta, lo que dificulta la adaptación del organismo materno al embarazo y provoca la preeclampsia. Sin embargo, no está del todo claro, y hay bastantes factores más a tener en cuenta.

Y para acabar pongo una pregunta del MIR de este año (si no me equivoco) al respecto:

162. Una gestante de 34 semanas de edad gestacional ingresa por urgencias con cefalea, escotomas visuales centelleantes y dolor epigástrico en barra. Su tensión arterial es de 170/110 mm Hg. Tiene edemas y proíeinuria 3+. En la analítica sanguínea el hematocrito, las plaquetas y las enzimas hepáticas son normales. ¿Que actitud recomendaría?
  1. Tratamiento con sulfato de magnesio y después inducción del parto o cesárea si no reúne condiciones favorables para la inducción.
  2. Inducción del parto.
  3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza la tensión arterial continuar el embarazo hasta alcanzar las 36-37 semanas.
  4. Cesárea inmediata.
  5. Tratamiento con hidralazina. y con glucocorticoides para lograr la maduración pulmonar fetal pasadas 24 horas inducir el parto.
La respuesta es la número 1, aunque aún así está ligeramente incompleta. Para empezar, tenemos que tener claro que se trata de una gestante con una preeclampsia con criterios de gravedad (véase lo rojo en el enunciado). La analítica nos descarta el síndrome HELLP, pero los síntomas neurológicos deben hacernos encender la alarma de los pródromos (de una manera más llana, "la antesala") de la eclampsia. Al estar en la semana 34, podemos inducir el parto sin necesidad de la maduración pulmonar (que se haría con los glucocorticoides de los que habla la respuesta número 5). Digo que es incompleta porque falta tratamiento hipotensor (hidralazina o labetalol) y, si nos ponemos tiquismiquis, un control más que estricto. Pero en definitiva, una de las cosas más importantes en este caso es prevenir las convulsiones (sulfato de magnesio) y finalizar la gestación desde que sea posible, ya sea por vía vaginal (de elección) o por cesárea si hubiera indicaciones para ello.

En fin, espero que no haya sido muy rollo, que se entienda fácilmente y que les haya parecido interesante esta enfermedad que, personalmente, me intriga bastante, sobre todo en lo referente a sus causas, aún algo brumosas. Si próximamente lo tendremos absolutamente claro, pues... ya veremos.

domingo, 19 de junio de 2011

Soy libre al fin


¡Por fin cuarto ha terminado! (Al menos sin contar septiembre). Lamento mucho mi total ausencia en el blog, y mi casi total ausencia en Twitter, pero la situación lo ha requerido. He tenido una pasada de exámenes que este año han caído prácticamente juntos, casi en días alternos. Y como por ciertos asuntos familiares, el conseguir la beca para estudiar ha pasado de ser algo necesario a ser algo casi imperativo, me he puesto a toda potencia para sacarme todo lo que pudiera.

Y lo cierto es que no me quejo, me he quitado de encima dos de los monstruos más grandes de cuarto en Las Palmas (Ginecología y Digestivo-Endocrino-Nutrición), y del otro monstruo (Cardio-Neumo) me queda sólo un parcial. Me falta por saber una nota, pero si consigo sacarme ésa, sólo tendré tres exámenes para septiembre, por lo que no me quejo en absoluto, al contrario, estoy aún sorprendido de haber podido con casi todo a lo que me he presentado.

Ahora se viene el veranito, algo de tranquilidad (antes de volver a las trincheras a eso de agosto), y aunque creo que lo pasaré en casita, intentaré sacarle todo el jugo que pueda, que cuarto ha sido uno de los cursos más estresantes y que más tiempo me ha quitado.

En definitiva, que aquí estoy de vuelta, y dado que me he pasado estos 34 días que no he posteado en el blog estudiando como un poseso tengo muchas cosas de las que hablar.

Un saludo a todos y, a los que sigan por aquí, gracias por la paciencia ^^