jueves, 31 de marzo de 2011

Pasapalabra - Endocrinología


Bueno, dado que ayer me examiné por fin de Endocrinología (ya veremos qué tal), se me ha apetecido seguir con cositas interactivas en Ya veremos, así que aquí vuelven los Pasapalabras de BlackZack. Espero que recuerden cómo funciona. Las palabras con la letra roja, al ser más difíciles, valen 3 puntos, las amarillas, de dificultad media, 2; y las fáciles, en verde, valen 1. Me lo pueden enviar por correo (para que nadie les copie) o poner abajo en los comentarios. Esta vez me temo que va a subir un poco la dificultad, pero, ¡algunas son fáciles porque no hace casi nada que hablamos de ellas en Ya veremos! Allá vamos:

A - Enfermedad causada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) en un adulto.
B - Fármaco agonista de la dopamina que se usa en hiperprolactinemias.
C - Hormonas sintetizadas por la corteza suprarrenal que se secretan en respuesta al estrés físico y con propiedades antiinflamatorias (por lo que se usan análogos como fármacos).
D - Enfermedad muy prevalente causada por déficit absoluto o relativo de insulina, caracterizada fundamentalmente por niveles excesivos de glucosa en sangre.
E - Cualquier enfermedad de las sistema de glándulas secretoras de hormonas.
F - Tumor originado en las células secretoras de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), generalmente en la médula suprarrenal.
G - Enfermedad causada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) en la niñez.
H - Sustancia bioquímica sintetizada por las células de los seres vivos que funciona como señal mensajera de comunicación intercelular.
I - Hormona sintetizada por las células beta del páncreas con efecto hipoglucemiante (que baja los niveles de glucosa en sangre).
L - Nombre propio por el que se conoce a los islotes que forman las células beta del páncreas.
M - Dícese del cáncer de tiroides que se origina en las células parafoliculares.
N - Una de las complicaciones crónicas (microangiopáticas) de la diabetes mellitus, cuyo efecto sobre la sensibilidad aumenta enormemente el riesgo de desarrollar un pie diabético.
O - Medida de la concentración de las sustancias con poder osmótico (capacidad de mover el equilibrio de agua intracelular y extracelular) en una solución (generalmente el plasma, o la orina).
P - Cada una de las glándulas, situadas tras la tiroides, secretoras de parathormona, de gran importancia en el metabolismo del calcio y el fósforo.
Q - Parte del sistema nervioso central que suele comprimirse cuando algunos tumores de la hipófisis crecen hacia arriba y provocan defectos visuales.
R - Una de las complicaciones crónicas (microangiopáticas) de la diabetes mellitus que puede llevar a la ceguera.
S - Cada uno de los pertenecientes a un grupo de fármacos antidiabéticos orales que actúan aumentando la secreción de insulina.
T - Prohormona que la glándula tiroides sintetiza y secreta en mayor cantidad.
V - Tumor que suele aparecer en el páncreas, secretor de péptido intestinal vasoactivo.
Contiene la X - Cuadro clínico causado por la elevación de las hormonas tiroideas circulantes en sangre.
Y - Elemento químico fundamental para la función de la glándula tiroides. Antiguamente, en zonas lejanas al mar, su déficit dietético llevaba al bocio endémico.

martes, 29 de marzo de 2011

Elena - Cetoacidosis Diabética + DM1

Bien, aquí está la resolución del caso de Elena.

Primero, debemos resumir un poco su historia clínica: tiene una historia reciente de polidipsia (beber mucho), poliuria (orinar mucho) y polifagia (comer mucho). Por lo general, en casos como el de Elena, también hay pérdida de peso, y podríamos haber preguntado por ese detalle. Y de pronto comienza con náuseas, vómitos y cansancio. Está deshidratada y taquipneica; siendo esto último un signo orientativo de acidosis metabólica que se intenta compensar hiperventilando (causando una alcalosis respiratoria).

Con esta clínica, lo que el médico que la vio en primer lugar ha pensado es en una diabetes mellitus, es más, en una que está debutando con una cetoacidosis diabética. Las pruebas complementarias hechas arrojan una acidosis metabólica con pCO2 baja (se intenta compensar), hiperglucemia (478 mg/dL), glucosuria y cetonuria positivas. Si además hubiéramos medido el cloro en el plasma, podríamos haber calculado lo que se denomina hiato aniónico, que es la cantidad de cargas negativas en la sangre que se deben a ácidos, generalmente productos del metabolismo celular; y habríamos visto que está aumentado.

¿Qué es la diabetes mellitus?
Pues para resumir, la diabetes mellitus es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a una deficiencia absoluta (no hay) o relativa (no hay suficiente, o no funciona bien) de insulina, una hormona sintetizada en el páncreas; y que resulta en una situación de hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en el plasma sanguíneo) crónica que acarrea una serie de complicaciones a largo plazo que afectan a los vasos sanguíneos grandes (complicaciones macroangiopáticas) y a los pequeños (microangiopáticas). Sin tratamiento, pueden acarrear complicaciones agudas muy graves, como son la cetoacidosis diabética (común en la diabetes tipo 1) o el coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (más propio de gente mayor con diabetes tipo 2).

La clínica característica (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso) se deben fundamentalmente a la incapacidad de usar la glucosa. Dado que se queda en la sangre, las células pasan auténtica hambre, y esto causa los denominados síntomas insulinopénicos (debidos a la falta de insulina), que son la polifagia y la pérdida de peso. Y por esta misma razón, el riñón, incapaz de reabsorber toda la glucosa, sufre lo que se llama diuresis osmótica: al quedar glucosa en la orina, ésta arrastra por ósmosis agua desde la sangre, provocando deshidratación y aumento del volumen urinario (poliuria y polidipsia); son los síntomas hiperglucémicos.

Existen varios criterios diagnósticos de diabetes mellitus, todos ellos relacionados con los niveles de glucosa en la sangre, de forma directa o indirecta:
  • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento + clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
  • Dos glucemias basales (en ayunas) mayor o igual a 126 mg/dL.
  • Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75 g mayor o igual a 200 mg/dL.
  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor igual al 6,5% (éste es un parámetro que indica de forma indirecta el control glucémico que ha habido en los últimos 2-3 meses).
Otro detalle muy característico de la diabetes mellitus es la glucosuria, es decir, la presencia de glucosa en la orina. Normalmente, no hay glucosa en la orina, puesto que el riñón, aunque deja pasar la glucosa por el filtro glomerular, la reabsorbe enseguida. No obstante, cuando hay diabetes mellitus, hay una cantidad elevada de azúcar en sangre, lo que hace que las enzimas encargadas de devolverla hacia la sangre tras el filtrado se saturen y dejen escapar algunas de las moléculas hacia la orina final. Esto, además de ser un dato más que orientativo, favorece las infecciones del tracto urinario.

Existen varios tipos de diabetes, de forma resumida:
  • Diabetes tipo 1: antes llamada "juvenil" porque aparece con mucha mayor frecuencia en gente joven. Se debe a una destrucción de las células beta del páncreas, que son las encargadas de fabricar y segregar la insulina. Aunque no siempre se puede demostrar mediante análisis inmunológico, se asume que la causa es autoinmune (un ataque del propio sistema inmune sobre ellas).
  • Diabetes tipo 2: la más común, de hecho, una gran cantidad de diabéticos tipo 2 no están diagnosticados. Se relaciona fuertemente con la obesidad, la hipertensión y otros trastornos sistémicos que forman parte del llamado síndrome metabólico o síndrome X. Aunque no está todo muy claro, se debe en parte a un déficit relativo en la secreción de insulina y en otra parte a la resistencia a la insulina, es decir, un defecto en la acción de esta hormona sobre sus células diana, que no responden de la forma adecuada.
  • Diabetes gestacional: el embarazo hace que la mujer cuente con una hermosa placenta, fuente de una serie de hormonas que denominamos "contrainsulares", es decir, que contrarrestan el efecto de la insulina, haciéndonos más resistentes a sus acciones. Cuando una mujer que queda embarazada tenía desde antes factores predisponentes para desarrollar diabetes mellitus (tipo 2), como son la historia familiar, la obesidad, la falta de ejercicio físico y demás, es más probable que su la insulina de su páncreas no le sea suficiente durante el embarazo y desarrolle una diabetes mellitus que desaparece tras el parto. No obstante, haber padecido DMG implica un riesgo bastante elevado de desarrollar DM2 en el futuro.
  • Diabetes específicas o secundarias: después hay toda una ristra de tipos de diabetes que se deben a otras causas más específicas y, desde luego más raras. Existen defectos genéticos de la secreción de insulina (las llamadas MODY), los defectos genéticos en la acción de la insulina (como es el caso del leprechaunismo, la resistencia a la insulina tipo A...), la diabetes inducida por fármacos (glucocorticoides, hormonas tiroideas, agonistas beta-adrenérgicos...), por otras endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma, tirotoxicosis...) y otros síndromes genéticos que se asocian comúnmente a diabetes (síndrome de Prader-Willi, de Turner, de Klinefelter...).
¿Cuál tiene Elena?
Lo más probable, dada su historia, su edad y que debuta con una cetoacidosis diabética, es que se trate de una diabetes mellitus tipo 1. Es más raro que una diabetes tipo 2 aparezca en alguien tan joven en principio sana, no obesa, y menos con una cetoacidosis diabética como forma de debut.

¿Qué es la cetoacidosis diabética (CAD)?
Como decía antes, las células pasan hambre, les falta el sustrato necesario para generar energía. Así, deben recurrir a otras fuentes, y son los ácidos grasos presentes en las grasas. Se pone en marcha un mecanismo bioquímico de obtención de energía llamado beta-oxidación, y hace que lleguen a la sangre unos productos denominados cuerpos cetónicos, que son ácidos (como el beta-hidroxibutírico). Estos pueden medirse en sangre (cetonemia) y, más comúnmente, en orina (cetonuria). Si la hay, es indicativo de cetoacidosis. Si no se recibe insulina, esta producción de cetoácidos será cada vez mayor, y la acidosis resultante será más grave. Por eso, el hiato aniónico aumenta, porque la cantidad de cargas negativas en la sangre se debe cada vez más a ácidos metabólicos y no al cloro (cloruro, realmente) y el bicarbonato, que son los habituales y mayoritarios.

El organismo intenta compensar esta acidosis respirando más rápidamente, llegando a dar a veces un patrón respiratorio llamado "de Kussmaul", que consiste en una respiración rápida, profunda y trabajosa, muy característica de las circunstancias de acidosis metabólica.

El componente de deshidratación se debe, como ya comentamos anteriormente, a la hiperglucemia, que arrastra líquido hacia la orina.

Por si fuera poco, la cetoacidosis diabética se asocia además a un déficit de potasio que aumenta mucho más cuando se administra insulina, por lo que es un detalle a tener muy en cuenta, puesto que la hipopotasemia puede provocar auténticos desaguisados, sobre todo en el corazón.

¿Cómo tratar a Elena de su CAD?
Lo fundamental es la insulina y la reposición de líquidos, cuidando muy mucho las concentraciones de potasio (administrando cloruro potásico cuando haga falta y vigilando los signos electrocardiográficos de hipopotasemia). La pauta de sueros es algo complicada, pero de forma muy resumida, se basa en administrar suero fisiológico según la pérdida de líquidos junto a la insulina hasta que la glucosa en sangre baje de 300-250 mg/dL, cuando se hace necesario añadir suero glucosado a modo de colchón para evitar hipoglucemias.

La utilización de bicarbonato está muy discutida, aunque en este caso no debería administrarse, puesto que no existen beneficios en el tratamiento de pacientes cetoacidóticos con pH > 6,9 (Elena está a 7,01), y los beneficios en pacientes con mayor acidosis no están demostrados. De hecho, al parecer aumenta la tasa de hipopotasemias, acidosis paradójica del sistema nervioso central y alcalosis, enmascarando además otros valores y dificultando el seguimiento.

Es muy importante monitorizar a Elena, puesto que su estado puede cambiar dramáticamente si algo sale mal, llevándola a un coma cetoacidótico e incluso la muerte.

Entonces, ¿ahora Elena es diabética?
Bueno, lleva siéndolo, como mínimo, unos 10 días, al menos de forma clínica. Pero en definitiva . A partir de ahora, deberá aprender muy bien en qué consiste la diabetes tipo 1, cómo funcionan la insulina, la dieta y el ejercicio físico en sus condiciones; y a autorregular su tratamiento según las necesidades. Por lo general basta con un control glucémico y una pauta de insulina subcutánea (con jeringuillas o las plumas precargadas que se ven a la derecha). En casos muy rebeldes puede hacerse necesaria la utilización de una bomba de infusión continua subcutánea de insulina, que automatiza en cierta medida el tratamiento, pero dado su elevadísimo coste se reserva a embarazadas, niños y casos de diabetes que no hay forma de controlar de la manera habitual. Deberá además acudir regularmente a su endocrinólogo para vigilar su control glucémico (las glucemias que ella misma tendrá que medirse en casa todos los días antes de cada comida y la hemoglobina glicosilada) y estar atentos ante las posibles complicaciones crónicas de la enfermedad (retinopatía diabética, que puede culminar en ceguera; neuropatía diabética, con defectos en la sensibilidad; nefropatía diabética, que en casos graves lleva a diálisis; y las de tipo cardiovascular y cerebrovascular).

A los que han comentado
Pues en general, ¡muy bien! En cuanto al coma cetoacidótico, pues aún no hablamos de coma, puesto que no hay una disminución del estado de conciencia hasta el punto de no responder al entorno; pero no sería imposible que la situación de Elena, si hubiera estado sola y sin ayuda, hubiera empeorado lo suficiente como para llevarla al coma. Hubo también más de uno/a que recomendó usar bicarbonato, pero en fin, eso está bastante discutido, así que depende muchas consideraciones; aún así creo que Elena no se habría beneficiado.

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Pues hala, ahí está, espero que les haya gustado; que no se me haya olvidado nada, o que no me haya yo equivocado mucho (por favor, quien tenga algo que apuntar, ¡que lo haga!), y si les gusta esto de los casos clínicos, pues iré poniendo más.

viernes, 25 de marzo de 2011

Elena no se encuentra bien (Caso)


Elena es una chica de 17 años que se está preparando para los exámenes de acceso a la universidad. Lleva desde hace una semana y media yendo mucho más al baño y bebiendo una enorme cantidad de agua, aunque ella sólo ha reparado en ello porque su madre se lo ha dicho. Lo ha achacado a los nervios, igual que ha hecho con el tremendo hambre que le ha entrado desde hace un par de días. Hoy, cansada del estrés, y al encontrarse algo decaída, ha decidido comprarse unas cuantas chocolatinas. Entre las matemáticas y la física, se le ha quitado el hambre por completo, e incluso ha comenzado a sentirse cada vez peor, con náuseas, como si el atracón le hubiera sentado mal. Además, comienza a notarse algo cansada, y cuando su madre la ve, decide que es hora de llevarla a Urgencias. Durante el corto viaje en coche hacia el centro de salud, su padre tiene que parar para abrir la puerta y que Elena vomite.

Cuando llegan, el médico percibe signos de deshidratación en su piel y por la taquicardia (FC = 115 lpm). Al ver que respira rápidamente (FR = 25 rpm) y escuchar lo que le ha pasado en los últimos días, decide hacerle una glucemia capilar, que asciende, según el glucómetro, a 330 mg/dL. Decide enviarla al hospital más cercano rápidamente. Cuando llega, le hacen una exploración concienzuda y una batería de pruebas complementarias que arrojan los siguientes resultados:
  • TA = 110/60; FC = 118 lpm; = 36,7ºC
  • Glucemia capilar: 332 mg/dL
  • Hemograma rigurosamente normal.
  • Bioquímica: Glucosa 478 mg/dL, Sodio 136 mM, Potasio 4,1 mM.
  • Gasometría: pH 7.01, pCO2 20 mmHg, Bicarbonato 5 mM.
  • Sistemático de orina: glucosuria +, cetonuria +.
  • ECG: normal.
  • Rx tórax: normal.
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Y ahora es el momento de que quien quiera participe. ¿En qué ha pensado el médico del centro de salud? ¿Se confirmaría con lo que le han hecho en el hospital? ¿Hace falta saber algo más? ¿Alguien se aventura a dar un (o más) tratamiento(s)? En fin, lo que quieran, pueden ponerlo. En una de las próximas entradas contaré en detalle sobre este problema.

IMAGEN: Fluorescent Adolescent, de ~KazukoNiato en DeviantArt.

jueves, 17 de marzo de 2011

2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria, ¿ir o no?


Ayer vi que ya está la gente inscribiéndose para ir al 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria, y la verdad es que me estoy planteando ir, en especial porque el vuelo y la estancia no me costarían demasiado; así como porque los exámenes me acaban justo a tiempo para poder acudir.

En teoría el Congreso está dirigido a todos aquellos que de una forma u otra participamos en esto de la blogosfera sanitaria. Y después de todo, me apetece participar desde el punto de vista de los que estamos en formación, de lo que aprendemos gracias a los que nos informan "desde el otro lado", de la perspectiva que nos brinda la blogosfera sobre el mundo real más allá de números, teorías y situaciones ideales. ¿Y por qué no? Se me apetece un voltio por los Madriles y desvirtualizar a gusto.

En fin... ¿qué opinan? ¿Me apunto o no me apunto?

miércoles, 16 de marzo de 2011

¿Médicas o quirúrgicas?

Una frase que es muy socorrida a la hora de entablar conversación con un estudiante de medicina o medicoblasto, es esa de: "Y bueno, ¿tú en qué te vas a especializar?". Sobre todo si se lo pregunta un profesor de alguna asignatura que no le gusta en absoluto, uno tiende a sacudir el bulto con respuestas como "No sé todavía, jeje, aún me queda mucho por ver..."; pero claro, en aras de que no vuelva a hacerse un incómodo silencio o quizás porque no quieren rendirse, obligan a eso que a lo que obligan tus amigos en fiestas de adolescente jugando a "verdad o mandato" y similares; a que te mojes. Y viene la pregunta mamporrera: "Pero bueno, al menos sabrás si médicas o quirúrgicas, ¿no?".

Aclaremos , para los profanos en la materia, que aunque la carrera sea conocida globalmente como Medicina, en el mundillo, "médico" es —simplificando muy mucho— aquello que no requiere operación. Por ejemplo, un tratamiento a base de fármacos es puramente médico, mientras que si require abrir —entiéndase romper las barreras naturales del organismo— y quitar o arreglar un desaguisado manipulándolo directamente, ya entra en lo quirúrgico. Y una especialidad médica es aquella que se dedica a la patología que puede abordarse, valga la redundancia, médicamente; y una especialidad quirúrgica la que requiere las destrezas de un cirujano para hacer operaciones. A la hora de la verdad, las especialidades médicas cada vez incluyen procedimientos más invasivos, que podrían llegar a considerarse cirugías más-que-mínimamente invasivas; y a la hora de la verdad, todos estamos emparentados y somos todos matasanos o aspirantes a ello. Luego están los que no se contentan con sólo una cosa y tienen las narices de decir "¡Yo lo quiero todo!", los de las especialidades médico-quirúrgicas como la Otorrinolaringología, la Ginecología y Obstetricia, la Dermatología o la Oftalmología, entre otras. Y ya, en otro plano de existencia pero no por ello menos fundamentales, los especialistas de laboratorio (microbiólogos, anatomo-patólogos, farmacólogos clínicos, inmunólogos...).

Y aclaradas estas cosas, volviendo al pobre medicoblasto, yo he descubierto que tienes que cuidar muy mucho lo que dices y dónde lo dices. Porque si estás en una especialidad quirúrgica y dices que te gustan las médicas, te dirán que es muy bonito, pero en el quirófano se olvidarán de ti; y si dices que te gustan las quirúrgicas en una médica, no pararán de decirte que tienes que aprender a hacer historias clínicas, que los cirujanos no saben hacerlas y qué sé yo... Si estás en una médico-quirúrgica, te animarán a que te comas el mundo y lo hagas todo, ¡todo! Y los de laboratorio saben que sólo unos pocos de los medicoblastos tienen auténtico interés en esas especialidades, y aún si fueran muchos, notan enseguida que a aquellos a los que nos gusta tratar con el paciente cara a cara ponemos cara de susto ante la perspectiva de meternos en un laboratorio y revivir las prácticas de bioquímica de primer curso. Por eso, se resignan a ni siquiera preguntar, que si hay algún apasionado de su especialidad entre el grupo, ya le alegrará el día.

En cualquier caso, lo mejor para aprender lo máximo en un servicio en el que se está haciendo prácticas es decir que te encanta justamente la especialidad que ellos hacen. Te amarán, te harán caso y te verán como una especie de embrión. Para ellos, enseñarte será como tocarle la barriguita a una mujer embarazada. Aunque siempre puedes ser como yo, demasiado sincero para poder mentir creíblemente y vomitar, ante la pregunta: "Médicas. No puedo estar horas de pie y luego no tener que irme en camilla del dolor de espalda.". Me da que los cirujanos no me quieren mucho.

Aunque la mejor respuesta es la de mi querida amiga Seishi, sin dudarlo y dejando al preguntón en blanco:

Pero dime al menos, ¿médicas o quirúrgicas?
Laboratorio.


PD: Como gente hay para todos los gustos, digo desde ya que todo esto lo digo desde el mayor de los cariños, que exagero las cosas en pos de darle gracia y humor, y que por mucho que las médicas sean mi paradigma (de momento tengo en la cabeza la Interna, así que no creo que hagan falta muchas más explicaciones), hay más de una quirúrgica que me parece preciosa, así como médico-quirúrgicas y de laboratorio.

jueves, 3 de marzo de 2011

La señora


Cerré el libro enorme que llevaba para que pudiera sentarse la señora. En cuanto lo hice, me di cuenta de que llevaba una carpeta de mi universidad. Tendría unos 70 años, algo más o algo menos.

¡Qué frío hace! —me dijo, con una sonrisa.
La verdad es que sí, ¿eh? Y eso por aquí es raro... —contesté, tratando de ser lo más amable posible.

Comenzamos a hablar, ella sobre su nieta, yo sobre el frío que hace en Alemania, que es distinto al de Canarias; ella sobre la universidad para mayores, yo sobre la carrera de medicina, ella sobre el desencanto que sufrió cuando sus amigos la dejaron de lado cuando murió su marido, yo sobre lo poco que puedo confiar hoy en día en nadie. Y así, sin que me diese cuenta, seguimos profundizando poco a poco en nuestras visiones del mundo, visiones desencantadas pero optimistas a la vez, las de dos personas que se han caído muchas veces, pero aún así quieren seguir caminando, independientemente de la diferencia de edad.

¿Cuántos años tienes?
Veintiuno. Y medio ya —le dije, medio riéndome.
Hablas como si fueras una persona mucho más madura, ¿lo sabes? Me alegro mucho de conocerte.

Sonreí mientras la señora se bajaba de la guagua, con aquella expresión amable. Y mientras se alejaba el vehículo, su frase resonó en mi mente. En algún punto, o en todos ellos a la vez, a caballo entre el orgullo y la tristeza, entre la responsabilidad y la nostalgia de mi inocencia, no pude evitar llorar un par de lágrimas confusas.