sábado, 22 de octubre de 2011

No estoy muerto


Pero tampoco de parranda, la verdad. Las cosas en casa están un poco agobiantes, y llego a casa con muy pocas ganas de sentarme a escribir, lo reconozco. Sólo quería pedir perdón a quienes leen este blog y decirles que en cuanto me encuentre mejor, postearé de nuevo.

lunes, 3 de octubre de 2011

Siguiendo con el caso...

Pues sí, nuestro amigo tiene un síndrome miasténico —entendiéndolo como el conjunto de signos y síntomas relacionados con una debilidad muscular—, y en efecto es el síndrome miasténico de Eaton-Lambert. Es causado por la presencia de anticuerpos que provocan el ataque autoinmune de los canales de calcio dependientes de voltaje en la unión neuromuscular. Se caracteriza por debilidad muscular, especialmente llamativa en las raíces de las extremidades, que es máxima por la mañana y va mejorando con el ejercicio. Puede asociar parestesias (sensación de hormigueo) e hiporreflexia (reflejos disminuidos —me equivoqué al escribir el caso, porque puse que los ROT estaban aumentados, pero ya lo he corregido—). Es más frecuente en hombres, y en ellos se asocia en un 60-70% de los casos a tumores malignos, y más frecuentemente a nuestro conocido, el carcinoma microcítico de pulmón.

Por esta razón, y porque nuestro paciente tiene el antecedente patológico de un hábito tabáquico bastante importante (el riesgo relativo sigue siendo significativo hasta 10 años después de haber abandonado el tabaco, y este paciente solamente lleva 2 años sin fumar), no es nada descabellado que temamos que haya un cáncer de pulmón detrás de todo esto.

Obviamente, hay que caracterizar la neuropatía que tiene, por lo que debería hacérsele un estudio electromiográfico, pero debe hacerse también una radiografía de tórax para descartar o confirmar la sospecha de cáncer de pulmón. Si no, pues habría que descartar otro tipo de neoplasias, y si viéramos algo, pues continuar el estudio con TAC, broncoscopia y estudio de extensión (con TAC).

Así que a nuestro amigo se le manda a hacer una radiografía de tórax, pero mientras espera por el resultado, uno de sus brazos comienza a sacudirse incontrolablemente, sufriendo una crisis epiléptica parcial. ¿Alguna idea?

jueves, 29 de septiembre de 2011

¿Qué es? - Síndromes paraneoplásicos


Hoy, aprovechando el seminario que dimos en la última clase de Cancerología, voy a sacar a mi hipertrofiado, aunque desde hace un tiempito algo hipoactivo, internista interno —que no es una redundancia, aunque lo parezca— para hablar un poco de los síndromes paraneoplásicos. Se trata de manifestaciones sistémicas de la presencia de un cáncer, pero que no están causadas por la expansión local del tumor ni la de las metástasis a distancia. Aparecen en pocos casos de cáncer, pero a veces pueden ser la primera manifestación de éste, puesto que en ocasiones incluso pueden aparecer antes de que el tumor sea suficientemente grande (1.000.000.000 células, aproximadamente) como para que se pueda detectar clínicamente.

Pero si no se debe a los efectos expansivos del tumor principal o sus metástasis, ¿a qué se deben? Pues la culpa la tienen determinadas sustancias segregadas por el tumor, que pueden ser hormonas, factores de crecimiento y otras. En ocasiones, no son segregadas por el propio tumor, sino que se deben a la estimulación del sistema inmunitario (secreción de citoquinas, como ocurre en muchos casos de fiebre tumoral). En definitiva, se trata de una consecuencia puramente humoral de la existencia de un tumor (o neoplasia) maligno.

Los hay de muchos tipos: ya sean endocrino-metabólicos (secreción ectópica de ACTH, secreción inadecuada de ADH, hipercalcemia por PTH-like...), neurológicos (síndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis, encefalitis límbica, degeneración cerebelar paraneoplásica...), hematológicos (coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migrans), dermatológicos (acantosis nigricans, signo de Leser-Trélat, enfermedad de Paget, enfermedad de Bazex, eritema giratum repens...), renales (glomerulonefritis de cambios mínimos, glomerulonefritis membranos), y otros (fiebre tumoral, osteoartropatía hipertrófica).

Los síndromes paraneoplásicos están causados por una gran variedad de tumores distintos, pero sin duda, la estrella de entre todos ellos es el carcinoma microcítico de pulmón (también denominado "de células pequeñas" y "oat cell" = células "de avena"). Es un tumor bastante malo, porque es bastante agresivo y no tiende a dar síntomas hasta que está bastante extendido. Muchas veces se diagnostica por los efectos de sus metástasis (convulsiones, por ejemplo, por metástasis cerebrales) o, menos frecuentemente, por un síndrome paraneoplásico como el SIADH ectópica o síndrome de Cushing paraneoplásico (ACTH ectópica), por ejemplo.

En su día puse ya un caso de un síndrome paraneoplásico: presentación del caso - resolución. Y hoy, dejo otro de mi cosecha para que, quien quiera, aventure una propuesta.

Un paciente varón de 53 años, fumador de 30-40 cigarrillos diarios hasta hace dos años y sin otros antecedentes de interés acude al Centro de Salud por un cuadro progresivo de debilidad muscular. Refiere que es peor durante la mañana, pero que conforme va realizando las actividades de la vida diaria se encuentra mejor. A veces se acompaña de parestesias (hormigueo) en las manos. En la anamnesis por aparatos no refiere ningún dato adicional especialmente llamativo. A la exploración física se le ve consciente, orientado, con coloración e hidratación normales. En comparación con un peso previo tomado tres meses antes, ha perdido 10 kg sin que haya hecho dieta. La TA es de 135/75 mmHg, la FC de 70 lpm y la FR de 19 rpm. La auscultación cardiopulmonar es anodina, con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin estertores sobreañadidos. En la exploración neurológica, los pares craneales son normales, aunque parece haber una leve ptosis palpebral bilateral (caída de ambos párpados); hay una ligera disminución de los reflejos osteotendinosos y una fuerza muscular de 3 en los músculos proximales (cinturas escapular y pélvica), y de 4 en los distales. El paciente hace hincapié, durante la exploración de la fuerza muscular, que le pasa sobre todo a esa hora (son las 8.05 am, y hace 45 minutos que se ha despertado para acudir al Centro de Salud, de los cuales 15 han sido esperando en la sala de espera).

Atención, ¡preguntas!
  • ¿Cuál (o cuales) serían para ti, querido lector, el diagnóstico (o los diagnósticos) de presunción?
  • ¿Pedirías alguna interconsulta y/o prueba de algún tipo?
Recursos:
www.biocancer.com

lunes, 19 de septiembre de 2011

"El médico que solo sabe de Medicina...


...ni de Medicina sabe."

Así rezaba una máxima de José de Letamendi que uno de mis profesores de Patología General gustaba —y supongo que sigue gustando— de repetir a sus alumnos hasta que se nos quedara grabado a fuego en la cabeza.

Y si bien siempre le encontré sentido a esa frase y yo siempre he querido emular con mis humildes posibilidades al ideal del Hombre del Renacimiento, hoy más que nunca he visto su utilidad práctica. No había pensado yo a los 14 años, a los que empezó mi interés activo por la cocina y la gastronomía en general, que podría deducir así los alimentos más probablemente llenos de toxina botulínica (producida por algunas especies del género Clostridium C. botulinum, C. baratii y C. butyricum— y causante del botulismo). Saber que el tiramisú se hace con queso mascarpone, o que la bullabesa (caliente, hecha con pescado) y la vichysoisse (fría, hecha con puerro; es más probable la contaminación con bacterias del género Clostridium, porque son telúricas —habitan en la tierra— y con toxina botulínica activa, porque no se calienta por encima de los 85ºC durante más de 5 minutos) son dos cremas típicas francesas, me ha ayudado a responder unas cuantas preguntas en la clase de Enfermedades Infecciosas.

Responder una pregunta en clase no tiene mayor trascendencia, pero me imagino los dolores de cabeza que podrían darle a un médico que se enfrenta a una epidemia emergente si no supiera o no tuviera acceso a estas cosas, y me reafirmo en lo que decía mi profesor y dijo en su día el profesor que suspendió tres veces a Pío Baroja mientras éste estudiaba una carrera que no soportaba: "El médico que solo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe".

martes, 13 de septiembre de 2011

Días intensos


Ya ha empezado quinto. Y empieza de forma intensa. De 8 a 11 de la mañana, 3 horitas seguidas de Oncología. La asignatura es muy interesante, sin duda, y los ponentes (porque se hace en forma de seminarios, más que de clases magistrales) muy buenos; pero son tres horas de una asignatura bastante compleja e importante a las 8 de la mañana. Consume bastante energía.

Le sigue la Dietética Clínica, que no se diferencia mucho —de momento— de la Nutrición que dimos el año pasado y que, aunque es, como la Onco, interesante y dada por un buen profesor, el hecho de que sea obligatoria la asistencia y pese sobre nosotros la amenaza de que, si no asistimos a un mínimo de clases, vamos directos a septiembre, le imprime un carácter que no termina de agradar.

A partir de la 1, a pesar del obvio cansancio, es cuando viene una de las asignaturas que llevaba esperando toda la carrera: Pediatría. Dado que es una de mis opciones más preferentes de futuro, me ilusiona bastante, tanto para intentar aprovechar al máximo la parte teórica e intentar sacarla lo mejor posible, como para disfrutar las prácticas y aprender todo lo que pueda.

Durante esta semana, y sólo esta semana hasta que se retome meses más tarde, tenemos Dermatología. No es mi asignatura preferida, ni creo que llegue a serlo, pero parece bastante amena, no excesivamente difícil, y como son clases de introducción (historia clínica y exploración en Dermatología, lesiones elementales, histología y anatomía patológica...) son bastante prácticas.

Y acabo, de 3 a 4 de la tarde, con otra de las que disfruto como un niño, no sólo porque la asignatura me gusta en sí, sino porque contamos con un docente excepcional: Infecciosas.

De momento, el curso promete, espero estar a la altura y quiero disfrutarlo lo máximo posible. Eso sí, tengo que dormir bien, porque eso de estar ocho horas casi seguidas con este ritmo es bastante matador. Y ya veremos...

viernes, 24 de junio de 2011

De preguntas y chamanes


Hoy iba caminando por el paseo de la playa con mi familia, cuando al pasar un hombre joven en el que no me pude fijar bien, pero que parecía tener algún tipo de daño neurológico por su forma de caminar, me preguntó mi hermana: "¿Qué enfermedad es ésa?".

Lejos de molestarme en sí la pregunta, como podría haberle parecido a más de uno que automáticamente se habría puesto con las orejas erguidas, mirando a todos lados y denunciando tal indiscreción, por susurrada que hubiera sido; me pareció curiosa porque tuve que responderle que no lo sabía y ella no lo entendió.

Creo que cuando la gente ve un médico o un estudiante de medicina, piensa que recibe los ojos del chamán, con los que puede ver a los Grandes Espíritus que le muestran el diagnóstico de manera poco menos que mágica. Por suerte o por desgracia, si a la Medicina se la considera una "arte y ciencia" es porque requiere dosis variables de ojo clínico y puros cálculos. Hay enfermedades que podríamos llamar "agradecidas al ojo", porque se pueden diagnosticar casi sólo con ver al paciente entrar por la puerta, pero muchas se quedan, en ese momento, en una sospecha vaga entre tantas otras.

Una cosa parecida pasa cuando se habla de enfermedades como las oncológicas. Muchas veces la gente sueña con "la cura contra el cáncer", y si bien el mecanismo es similar en muchos de ellos, cada uno es distinto, según su origen histológico y sus mutaciones concretas. Siendo estrictos, cada cáncer es distinto según el individuo en el que aparezca. Por esto, la noción de "la cura contra el cáncer" es utópica, como sería buscar "la cura contra las infecciones" o "la cura contra todas las enfermedades", o sea, la panacea.

Es obvio que incluso para los médicos y cirujanos, el enorme volumen de conocimiento que comprende la profesión como un todo es absolutamente inabarcable, no hablemos ya de intentar hacer comprender los detalles y vicisitudes de cada enfermedad a la población general. Pero creo que una pequeña dosis de educación sanitaria podría evitar ese tipo de preguntas o ideas, no porque las considere per se nocivas, sino porque nacen de la incertidumbre y el miedo, que se intenta atajar recurriendo a los brujos de la tribu, que son los médicos, que se han metido en los entresijos de la vida y la muerte. Si se consiguiera hacer comprender que el médico, si bien es el que sabe lo que se puede hacer, no es absolutamente invencible; y que las cosas son más complicadas de lo que a todos nos gustaría que fueran, probablemente se aliviaría una parte de la angustia que causa la enfermedad como amenaza.

A veces, por duro que suene, la paciencia y la resignación son las únicas armas que nos quedan para vivir una buena vida y aceptar nuestras debilidades, en casos incluso la inevitable llegada de nuestro final. Pero éstas no nacen, en ningún caso, de la ignorancia. Es más, combatiendo la ignorancia no sólo aliviamos gran parte del miedo y el dolor, sino que tenemos armas para no dejarnos engañar y manipular por aquellos que tienen motivaciones espurias.

martes, 21 de junio de 2011

¿Qué es la Preeclampsia?

Pues aprovecharé mi primer friki-post de libertad post-junio a la enfermedad que me salvó en el examen de Ginecología y Obstetricia, la preeclampsia. No sé hasta qué punto les sonará a los profanos de estas lides sanitarias, pero imagino que más de una mamá o futura mamá y sus allegados más próximos pueden haberlo oído.

Antes de continuar, quiero hacer el apunte de que, dada la metodología de la asignatura de Ginecología y Obstetricia en mi facultad, este texto puede tener diferencias en la actitud asistencial que se lleve a cabo en otros lugares, puesto que hablo desde el conocimiento del protocolo usado en el Hospital Materno-Infantil de Gran Canaria.

La preeclampsia se entiende como una enfermedad hipertensiva del embarazo. Hay quienes hablan de "complicación" del embarazo, pero dado que en la Medicina la palabra "complicación" suele connotar que existe una enfermedad de base, en este caso no sé hasta qué punto sería correcto, ya que tendríamos que considerar a la gestación una enfermedad. Si bien puede traer de manera secundaria algunas circunstancias que no son precisamente las mejores, no deja de ser un estado especial de la fisiología humana.

Pero filosofías nosológicas aparte, la preeclampsia es, como dije, un cuadro hipertensivo del embarazo. En este grupo se incluyen otras patologías como la hipertensión crónica coincidente con el embarazo (aquella que padece una mujer ya diagnosticada como hipertensa y que queda embarazada o a la que esta hipertensión arterial le debuta antes de la semana 20), la hipertensión gestacional (hipertensión arterial, sin más añadiduras, diagnosticada más allá de la semana 20 y que no dura más allá de lo que dura el puerperio) o la eclampsia (complicación fundamental y más grave de la preeclampsia, a la que tiende de manera natural).

La preeclampsia se define como la aparición de cifras de tensión arterial diastólica por encima de 90 mmHg más allá de la semana 20 de embarazo con un grado variable de proteinuria (presencia de proteínas en la orina) y edemas patológicos (acumulación de líquido, sugestiva sobre todo si ocurre en la mitad superior del cuerpo). En cuanto a las causas, pues no se tiene muy claro el mecanismo, y es objeto de numerosas preguntas e investigaciones, pero se barajan varias cosas. No obstante, quizás es interesante saber primero qué es lo que sí se sabe antes de ir a por las causas ulteriores.

La placenta tiene la necesidad de invadir el útero para que los sistemas circulatorios de la madre y el hijo puedan comunicarse. En un primer momento sucede la primera oleada de invasión trofoblástica, en la que el trofoblasto (o placenta primitiva) se ancla al endometrio (la mucosa del útero) y comienza a formar vellosidades a través de las cuales el embrión adquirirá sus nutrientes. En la semana 20 ocurre la segunda oleada de invasión trofoblástica, en la que las arterias perforantes uterinas deben adaptarse a la presencia de la placenta y cambiar su morfología y funcionalidad para convertirse en arterias uteroplacentarias. En las mujeres que desarrollan preeclampsia, esto ocurre de manera deficiente, y estos vasos, que deberían convertirse en vasos de capacitancia, se mantienen como vasos de alta resistencia. Si bien aquí la cosa está menos clara, parece que la situación de "asfixia" en la que se ve sumergida la placenta provoca por parte de la madre un aumento de la tensión arterial para poder hacer llegar más sangre a la placenta, y el daño que ésta sufre promueve la liberación de sustancias que resultan tóxicas y dañan al endotelio (la capa más interna de las arterias), que es lo responsable del fallo de los riñones (proteinuria), así como del daño cerebral y hepático que sufre la madre, y de la falta de plaquetas (la endoteliosis provoca una activación de los mecanismos de coagulación y puede producir microtrombos que secuestran plaquetas y provocan isquemia, es decir, falta de oxigenación, por obstrucción al hígado y al cerebro).

¿Cuál es el mayor problema de esto? Que tiene la tendencia de irse agravando progresivamente, y la única manera conocida de cortar el problema de raíz es el parto. Ahora bien, no es tan sencillo como provocar el parto o hacerle una cesárea a cualquier mujer que aparezca en un servicio de Urgencias con preeclampsia. El parto pretérmino (antes de las 37 semanas) es un riesgo para el niño, sobre todo si ocurre antes de las 34 semanas. Lo principal en estos niños es que su sistema respiratorio no está del todo desarrollado y tienen un gran riesgo de sufrir un síndrome de distrés respiratorio del neonato porque sus pulmones no generan una sustancia llamada surfactante que les permite el que sus pulmones se inflen y desinflen para permitir una buena ventilación. Y cuanto más precoz sea la interrupción del embarazo, entiéndase cuanto más pequeño sea el feto, peores serán sus posibilidades de sobrevivir a un entorno extrauterino con todas las garantías. Y por otro lado, prolongar el estado de preeclampsia en la madre puede hacer que esta enfermedad se complique con eclampsia, que se define como la adición de convulsiones al cuadro de preeclampsia (es sumamente importante prevenirlas —usando sulfato de magnesio— puesto que muchas veces el feto no sobrevive a una crisis epiléptica); o el llamado síndrome HELLP (hipertensión, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas).

Por esto, hay que estar atento a los llamados criterios de gravedad, que harán que pasemos de una actitud más expectante (controlar estrechamente a la paciente y esperar hasta que pase a la semana 34 para poder inducir el parto con tranquilidad) a una más agresiva (tratar a la paciente para evitar las convulsiones y disminuir la tensión, y terminar el embarazo si la situación lo requiere). Estos incluyen varios, como las cifras de tensión arterial muy altas (por encima de 160/110), los síntomas neurológicos (destellos de luz —fotopsias—, dolor de cabeza —cefalea—, exaltación de los reflejos osteotendinosos —hiperreflexia—, etcétera), síntomas de daño hepático (dolor en la parte alta del abdomen —epigastralgia— por distensión o incluso rotura de la cápsula fibrosa del hígado, elevación de enzimas hepáticas...), problemas de coagulación (disminución de las plaquetas —trombocitopenia—).

La preeclampsia es una enfermedad típica de las primigestas (aquellas que están embarazadas por primera vez), y se ha visto una asociación con una predisposición marcada a aumentar la tensión arterial ante determinados estímulos (hiperreactividad vascular). Una de las teorías es de tipo inmunológico, y habla de que sobre todo aquellas mujeres que no han tenido un contacto prolongado con el semen de su pareja desarrollan un mecanismo de inmunidad específica contra el producto de la concepción, incluyendo la placenta, lo que dificulta la adaptación del organismo materno al embarazo y provoca la preeclampsia. Sin embargo, no está del todo claro, y hay bastantes factores más a tener en cuenta.

Y para acabar pongo una pregunta del MIR de este año (si no me equivoco) al respecto:

162. Una gestante de 34 semanas de edad gestacional ingresa por urgencias con cefalea, escotomas visuales centelleantes y dolor epigástrico en barra. Su tensión arterial es de 170/110 mm Hg. Tiene edemas y proíeinuria 3+. En la analítica sanguínea el hematocrito, las plaquetas y las enzimas hepáticas son normales. ¿Que actitud recomendaría?
  1. Tratamiento con sulfato de magnesio y después inducción del parto o cesárea si no reúne condiciones favorables para la inducción.
  2. Inducción del parto.
  3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza la tensión arterial continuar el embarazo hasta alcanzar las 36-37 semanas.
  4. Cesárea inmediata.
  5. Tratamiento con hidralazina. y con glucocorticoides para lograr la maduración pulmonar fetal pasadas 24 horas inducir el parto.
La respuesta es la número 1, aunque aún así está ligeramente incompleta. Para empezar, tenemos que tener claro que se trata de una gestante con una preeclampsia con criterios de gravedad (véase lo rojo en el enunciado). La analítica nos descarta el síndrome HELLP, pero los síntomas neurológicos deben hacernos encender la alarma de los pródromos (de una manera más llana, "la antesala") de la eclampsia. Al estar en la semana 34, podemos inducir el parto sin necesidad de la maduración pulmonar (que se haría con los glucocorticoides de los que habla la respuesta número 5). Digo que es incompleta porque falta tratamiento hipotensor (hidralazina o labetalol) y, si nos ponemos tiquismiquis, un control más que estricto. Pero en definitiva, una de las cosas más importantes en este caso es prevenir las convulsiones (sulfato de magnesio) y finalizar la gestación desde que sea posible, ya sea por vía vaginal (de elección) o por cesárea si hubiera indicaciones para ello.

En fin, espero que no haya sido muy rollo, que se entienda fácilmente y que les haya parecido interesante esta enfermedad que, personalmente, me intriga bastante, sobre todo en lo referente a sus causas, aún algo brumosas. Si próximamente lo tendremos absolutamente claro, pues... ya veremos.

domingo, 19 de junio de 2011

Soy libre al fin


¡Por fin cuarto ha terminado! (Al menos sin contar septiembre). Lamento mucho mi total ausencia en el blog, y mi casi total ausencia en Twitter, pero la situación lo ha requerido. He tenido una pasada de exámenes que este año han caído prácticamente juntos, casi en días alternos. Y como por ciertos asuntos familiares, el conseguir la beca para estudiar ha pasado de ser algo necesario a ser algo casi imperativo, me he puesto a toda potencia para sacarme todo lo que pudiera.

Y lo cierto es que no me quejo, me he quitado de encima dos de los monstruos más grandes de cuarto en Las Palmas (Ginecología y Digestivo-Endocrino-Nutrición), y del otro monstruo (Cardio-Neumo) me queda sólo un parcial. Me falta por saber una nota, pero si consigo sacarme ésa, sólo tendré tres exámenes para septiembre, por lo que no me quejo en absoluto, al contrario, estoy aún sorprendido de haber podido con casi todo a lo que me he presentado.

Ahora se viene el veranito, algo de tranquilidad (antes de volver a las trincheras a eso de agosto), y aunque creo que lo pasaré en casita, intentaré sacarle todo el jugo que pueda, que cuarto ha sido uno de los cursos más estresantes y que más tiempo me ha quitado.

En definitiva, que aquí estoy de vuelta, y dado que me he pasado estos 34 días que no he posteado en el blog estudiando como un poseso tengo muchas cosas de las que hablar.

Un saludo a todos y, a los que sigan por aquí, gracias por la paciencia ^^

lunes, 18 de abril de 2011

¡Intensivo!

Salgo de mi letargo bloggero inducido por la obstetricia y las mil cosas que he querido hacer en estas últimas semanas para hablar de una especialidad que me ha sorprendido enormemente para bien, ganándose un puesto al lado de la Interna, la Medicina Intensiva.

En mi universidad no se ofertan prácticas de Medicina Intensiva, sin embargo, el profesor de Nutrición es intensivista, y dado que con dos días de su semana de prácticas dan de sobra para lo que tenemos que saber de Nutrición, ha querido que el resto lo pasemos conociendo la Unidad de Medicina Intensiva o UMI del hospital.

Nos dijo que nos serviría para adquirir perspectiva y para darnos tranquilidad ante la mayoría de los pacientes que podemos ver en la planta, puesto que podríamos compararlo con los pacientes críticos. Y de hecho, esta rotación me ha enseñado lo que es verdaderamente un paciente grave, ha maximizado aún más en mi concepción la importancia del detalle y lo crucial del seguimiento, lo lábil que es un organismo tanto para bien como para mal.

Cada uno de los dos componentes del grupo nos encargamos de analizar y seguir la historia de un paciente, además de uno del que teníamos que encargarnos comúnmente. Eso nos ha permitido poner en práctica muchas de las cosas que conocemos, pero no hemos aplicado nunca; relacionarlo todo con todo y con ayuda del profesor, mirar cada cosa que ha pasado o que se ha hecho pudiendo explicar el por qué de todo ello. Han sido unas prácticas en las que se me ha permitido mirar, tocar y analizar con detalle, en las que he podido ver la inmediatez que pueden tener algunas actitudes terapéuticas. Me he enamorado de la labor de enfermería en los cuidados intensivos, dedicándose completamente a un paciente, llenando esas enormes gráficas con todos los detalles que permiten entender el estado y la evolución de cada uno.

En definitiva, que he sufrido un flechazo enorme, casi tan grande como el que sufrí cuando pasé por la planta de Interna, y ahora tengo mis dos "íes", mis dos amores, que quizás cambien en lo que me queda de carrera, o que vayan añadiendo algún acompañante (no sé por qué "temo" que Pediatría ejercerá una influencia sobrenatural sobre mí cuando pase entre niños); pero que ahora mismo me hacen brillar los ojitos como un adolescente encariñado.

martes, 5 de abril de 2011

Respuestas Pasapalabra - Endocrinología


Aquí están las respuestas correctas:

A - Acromegalia
B - Bromocriptina
C - Corticoides
D - Diabetes mellitus
E - Endocrinopatía
F - Feocromocitoma
G - Gigantismo
H - Hormona
I - Insulina
L - Langerhans
M - Medular
N - Neuropatía (diabética)
O - Osmolaridad
P - Paratiroides
Q - Quiasma (óptico)
R - Retinopatía (diabética)
S - Secretagogos / Sulfonilureas (habrían valido las dos)
T - Tiroxina = tetraiodotironina = T4
V - VIPoma
X - Tirotoxicosis (no es lo mismo el hipertiroidismo, que es una hiperfunción de la glándula tiroides, y que es causa de tirotoxicosis, que el cuadro tirotóxico por aumento de la T4 circulante, sea por hiperfunción, por destrucción de los folículos, o por administración exógena).
Y - Yodo

Y por tanto, el ganador, con 45 puntazos, ha sido Emilienko. ¡¡Felicidades!! Ya sabes, puedes pedir un post temático o lo que te parezca para que salga o mejore Ya veremos, y haré lo que decir todo lo que buenamente sepa y opine para que comente quien quiera.

jueves, 31 de marzo de 2011

Pasapalabra - Endocrinología


Bueno, dado que ayer me examiné por fin de Endocrinología (ya veremos qué tal), se me ha apetecido seguir con cositas interactivas en Ya veremos, así que aquí vuelven los Pasapalabras de BlackZack. Espero que recuerden cómo funciona. Las palabras con la letra roja, al ser más difíciles, valen 3 puntos, las amarillas, de dificultad media, 2; y las fáciles, en verde, valen 1. Me lo pueden enviar por correo (para que nadie les copie) o poner abajo en los comentarios. Esta vez me temo que va a subir un poco la dificultad, pero, ¡algunas son fáciles porque no hace casi nada que hablamos de ellas en Ya veremos! Allá vamos:

A - Enfermedad causada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) en un adulto.
B - Fármaco agonista de la dopamina que se usa en hiperprolactinemias.
C - Hormonas sintetizadas por la corteza suprarrenal que se secretan en respuesta al estrés físico y con propiedades antiinflamatorias (por lo que se usan análogos como fármacos).
D - Enfermedad muy prevalente causada por déficit absoluto o relativo de insulina, caracterizada fundamentalmente por niveles excesivos de glucosa en sangre.
E - Cualquier enfermedad de las sistema de glándulas secretoras de hormonas.
F - Tumor originado en las células secretoras de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), generalmente en la médula suprarrenal.
G - Enfermedad causada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) en la niñez.
H - Sustancia bioquímica sintetizada por las células de los seres vivos que funciona como señal mensajera de comunicación intercelular.
I - Hormona sintetizada por las células beta del páncreas con efecto hipoglucemiante (que baja los niveles de glucosa en sangre).
L - Nombre propio por el que se conoce a los islotes que forman las células beta del páncreas.
M - Dícese del cáncer de tiroides que se origina en las células parafoliculares.
N - Una de las complicaciones crónicas (microangiopáticas) de la diabetes mellitus, cuyo efecto sobre la sensibilidad aumenta enormemente el riesgo de desarrollar un pie diabético.
O - Medida de la concentración de las sustancias con poder osmótico (capacidad de mover el equilibrio de agua intracelular y extracelular) en una solución (generalmente el plasma, o la orina).
P - Cada una de las glándulas, situadas tras la tiroides, secretoras de parathormona, de gran importancia en el metabolismo del calcio y el fósforo.
Q - Parte del sistema nervioso central que suele comprimirse cuando algunos tumores de la hipófisis crecen hacia arriba y provocan defectos visuales.
R - Una de las complicaciones crónicas (microangiopáticas) de la diabetes mellitus que puede llevar a la ceguera.
S - Cada uno de los pertenecientes a un grupo de fármacos antidiabéticos orales que actúan aumentando la secreción de insulina.
T - Prohormona que la glándula tiroides sintetiza y secreta en mayor cantidad.
V - Tumor que suele aparecer en el páncreas, secretor de péptido intestinal vasoactivo.
Contiene la X - Cuadro clínico causado por la elevación de las hormonas tiroideas circulantes en sangre.
Y - Elemento químico fundamental para la función de la glándula tiroides. Antiguamente, en zonas lejanas al mar, su déficit dietético llevaba al bocio endémico.

martes, 29 de marzo de 2011

Elena - Cetoacidosis Diabética + DM1

Bien, aquí está la resolución del caso de Elena.

Primero, debemos resumir un poco su historia clínica: tiene una historia reciente de polidipsia (beber mucho), poliuria (orinar mucho) y polifagia (comer mucho). Por lo general, en casos como el de Elena, también hay pérdida de peso, y podríamos haber preguntado por ese detalle. Y de pronto comienza con náuseas, vómitos y cansancio. Está deshidratada y taquipneica; siendo esto último un signo orientativo de acidosis metabólica que se intenta compensar hiperventilando (causando una alcalosis respiratoria).

Con esta clínica, lo que el médico que la vio en primer lugar ha pensado es en una diabetes mellitus, es más, en una que está debutando con una cetoacidosis diabética. Las pruebas complementarias hechas arrojan una acidosis metabólica con pCO2 baja (se intenta compensar), hiperglucemia (478 mg/dL), glucosuria y cetonuria positivas. Si además hubiéramos medido el cloro en el plasma, podríamos haber calculado lo que se denomina hiato aniónico, que es la cantidad de cargas negativas en la sangre que se deben a ácidos, generalmente productos del metabolismo celular; y habríamos visto que está aumentado.

¿Qué es la diabetes mellitus?
Pues para resumir, la diabetes mellitus es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a una deficiencia absoluta (no hay) o relativa (no hay suficiente, o no funciona bien) de insulina, una hormona sintetizada en el páncreas; y que resulta en una situación de hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en el plasma sanguíneo) crónica que acarrea una serie de complicaciones a largo plazo que afectan a los vasos sanguíneos grandes (complicaciones macroangiopáticas) y a los pequeños (microangiopáticas). Sin tratamiento, pueden acarrear complicaciones agudas muy graves, como son la cetoacidosis diabética (común en la diabetes tipo 1) o el coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (más propio de gente mayor con diabetes tipo 2).

La clínica característica (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso) se deben fundamentalmente a la incapacidad de usar la glucosa. Dado que se queda en la sangre, las células pasan auténtica hambre, y esto causa los denominados síntomas insulinopénicos (debidos a la falta de insulina), que son la polifagia y la pérdida de peso. Y por esta misma razón, el riñón, incapaz de reabsorber toda la glucosa, sufre lo que se llama diuresis osmótica: al quedar glucosa en la orina, ésta arrastra por ósmosis agua desde la sangre, provocando deshidratación y aumento del volumen urinario (poliuria y polidipsia); son los síntomas hiperglucémicos.

Existen varios criterios diagnósticos de diabetes mellitus, todos ellos relacionados con los niveles de glucosa en la sangre, de forma directa o indirecta:
  • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento + clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
  • Dos glucemias basales (en ayunas) mayor o igual a 126 mg/dL.
  • Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75 g mayor o igual a 200 mg/dL.
  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor igual al 6,5% (éste es un parámetro que indica de forma indirecta el control glucémico que ha habido en los últimos 2-3 meses).
Otro detalle muy característico de la diabetes mellitus es la glucosuria, es decir, la presencia de glucosa en la orina. Normalmente, no hay glucosa en la orina, puesto que el riñón, aunque deja pasar la glucosa por el filtro glomerular, la reabsorbe enseguida. No obstante, cuando hay diabetes mellitus, hay una cantidad elevada de azúcar en sangre, lo que hace que las enzimas encargadas de devolverla hacia la sangre tras el filtrado se saturen y dejen escapar algunas de las moléculas hacia la orina final. Esto, además de ser un dato más que orientativo, favorece las infecciones del tracto urinario.

Existen varios tipos de diabetes, de forma resumida:
  • Diabetes tipo 1: antes llamada "juvenil" porque aparece con mucha mayor frecuencia en gente joven. Se debe a una destrucción de las células beta del páncreas, que son las encargadas de fabricar y segregar la insulina. Aunque no siempre se puede demostrar mediante análisis inmunológico, se asume que la causa es autoinmune (un ataque del propio sistema inmune sobre ellas).
  • Diabetes tipo 2: la más común, de hecho, una gran cantidad de diabéticos tipo 2 no están diagnosticados. Se relaciona fuertemente con la obesidad, la hipertensión y otros trastornos sistémicos que forman parte del llamado síndrome metabólico o síndrome X. Aunque no está todo muy claro, se debe en parte a un déficit relativo en la secreción de insulina y en otra parte a la resistencia a la insulina, es decir, un defecto en la acción de esta hormona sobre sus células diana, que no responden de la forma adecuada.
  • Diabetes gestacional: el embarazo hace que la mujer cuente con una hermosa placenta, fuente de una serie de hormonas que denominamos "contrainsulares", es decir, que contrarrestan el efecto de la insulina, haciéndonos más resistentes a sus acciones. Cuando una mujer que queda embarazada tenía desde antes factores predisponentes para desarrollar diabetes mellitus (tipo 2), como son la historia familiar, la obesidad, la falta de ejercicio físico y demás, es más probable que su la insulina de su páncreas no le sea suficiente durante el embarazo y desarrolle una diabetes mellitus que desaparece tras el parto. No obstante, haber padecido DMG implica un riesgo bastante elevado de desarrollar DM2 en el futuro.
  • Diabetes específicas o secundarias: después hay toda una ristra de tipos de diabetes que se deben a otras causas más específicas y, desde luego más raras. Existen defectos genéticos de la secreción de insulina (las llamadas MODY), los defectos genéticos en la acción de la insulina (como es el caso del leprechaunismo, la resistencia a la insulina tipo A...), la diabetes inducida por fármacos (glucocorticoides, hormonas tiroideas, agonistas beta-adrenérgicos...), por otras endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma, tirotoxicosis...) y otros síndromes genéticos que se asocian comúnmente a diabetes (síndrome de Prader-Willi, de Turner, de Klinefelter...).
¿Cuál tiene Elena?
Lo más probable, dada su historia, su edad y que debuta con una cetoacidosis diabética, es que se trate de una diabetes mellitus tipo 1. Es más raro que una diabetes tipo 2 aparezca en alguien tan joven en principio sana, no obesa, y menos con una cetoacidosis diabética como forma de debut.

¿Qué es la cetoacidosis diabética (CAD)?
Como decía antes, las células pasan hambre, les falta el sustrato necesario para generar energía. Así, deben recurrir a otras fuentes, y son los ácidos grasos presentes en las grasas. Se pone en marcha un mecanismo bioquímico de obtención de energía llamado beta-oxidación, y hace que lleguen a la sangre unos productos denominados cuerpos cetónicos, que son ácidos (como el beta-hidroxibutírico). Estos pueden medirse en sangre (cetonemia) y, más comúnmente, en orina (cetonuria). Si la hay, es indicativo de cetoacidosis. Si no se recibe insulina, esta producción de cetoácidos será cada vez mayor, y la acidosis resultante será más grave. Por eso, el hiato aniónico aumenta, porque la cantidad de cargas negativas en la sangre se debe cada vez más a ácidos metabólicos y no al cloro (cloruro, realmente) y el bicarbonato, que son los habituales y mayoritarios.

El organismo intenta compensar esta acidosis respirando más rápidamente, llegando a dar a veces un patrón respiratorio llamado "de Kussmaul", que consiste en una respiración rápida, profunda y trabajosa, muy característica de las circunstancias de acidosis metabólica.

El componente de deshidratación se debe, como ya comentamos anteriormente, a la hiperglucemia, que arrastra líquido hacia la orina.

Por si fuera poco, la cetoacidosis diabética se asocia además a un déficit de potasio que aumenta mucho más cuando se administra insulina, por lo que es un detalle a tener muy en cuenta, puesto que la hipopotasemia puede provocar auténticos desaguisados, sobre todo en el corazón.

¿Cómo tratar a Elena de su CAD?
Lo fundamental es la insulina y la reposición de líquidos, cuidando muy mucho las concentraciones de potasio (administrando cloruro potásico cuando haga falta y vigilando los signos electrocardiográficos de hipopotasemia). La pauta de sueros es algo complicada, pero de forma muy resumida, se basa en administrar suero fisiológico según la pérdida de líquidos junto a la insulina hasta que la glucosa en sangre baje de 300-250 mg/dL, cuando se hace necesario añadir suero glucosado a modo de colchón para evitar hipoglucemias.

La utilización de bicarbonato está muy discutida, aunque en este caso no debería administrarse, puesto que no existen beneficios en el tratamiento de pacientes cetoacidóticos con pH > 6,9 (Elena está a 7,01), y los beneficios en pacientes con mayor acidosis no están demostrados. De hecho, al parecer aumenta la tasa de hipopotasemias, acidosis paradójica del sistema nervioso central y alcalosis, enmascarando además otros valores y dificultando el seguimiento.

Es muy importante monitorizar a Elena, puesto que su estado puede cambiar dramáticamente si algo sale mal, llevándola a un coma cetoacidótico e incluso la muerte.

Entonces, ¿ahora Elena es diabética?
Bueno, lleva siéndolo, como mínimo, unos 10 días, al menos de forma clínica. Pero en definitiva . A partir de ahora, deberá aprender muy bien en qué consiste la diabetes tipo 1, cómo funcionan la insulina, la dieta y el ejercicio físico en sus condiciones; y a autorregular su tratamiento según las necesidades. Por lo general basta con un control glucémico y una pauta de insulina subcutánea (con jeringuillas o las plumas precargadas que se ven a la derecha). En casos muy rebeldes puede hacerse necesaria la utilización de una bomba de infusión continua subcutánea de insulina, que automatiza en cierta medida el tratamiento, pero dado su elevadísimo coste se reserva a embarazadas, niños y casos de diabetes que no hay forma de controlar de la manera habitual. Deberá además acudir regularmente a su endocrinólogo para vigilar su control glucémico (las glucemias que ella misma tendrá que medirse en casa todos los días antes de cada comida y la hemoglobina glicosilada) y estar atentos ante las posibles complicaciones crónicas de la enfermedad (retinopatía diabética, que puede culminar en ceguera; neuropatía diabética, con defectos en la sensibilidad; nefropatía diabética, que en casos graves lleva a diálisis; y las de tipo cardiovascular y cerebrovascular).

A los que han comentado
Pues en general, ¡muy bien! En cuanto al coma cetoacidótico, pues aún no hablamos de coma, puesto que no hay una disminución del estado de conciencia hasta el punto de no responder al entorno; pero no sería imposible que la situación de Elena, si hubiera estado sola y sin ayuda, hubiera empeorado lo suficiente como para llevarla al coma. Hubo también más de uno/a que recomendó usar bicarbonato, pero en fin, eso está bastante discutido, así que depende muchas consideraciones; aún así creo que Elena no se habría beneficiado.

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Pues hala, ahí está, espero que les haya gustado; que no se me haya olvidado nada, o que no me haya yo equivocado mucho (por favor, quien tenga algo que apuntar, ¡que lo haga!), y si les gusta esto de los casos clínicos, pues iré poniendo más.

viernes, 25 de marzo de 2011

Elena no se encuentra bien (Caso)


Elena es una chica de 17 años que se está preparando para los exámenes de acceso a la universidad. Lleva desde hace una semana y media yendo mucho más al baño y bebiendo una enorme cantidad de agua, aunque ella sólo ha reparado en ello porque su madre se lo ha dicho. Lo ha achacado a los nervios, igual que ha hecho con el tremendo hambre que le ha entrado desde hace un par de días. Hoy, cansada del estrés, y al encontrarse algo decaída, ha decidido comprarse unas cuantas chocolatinas. Entre las matemáticas y la física, se le ha quitado el hambre por completo, e incluso ha comenzado a sentirse cada vez peor, con náuseas, como si el atracón le hubiera sentado mal. Además, comienza a notarse algo cansada, y cuando su madre la ve, decide que es hora de llevarla a Urgencias. Durante el corto viaje en coche hacia el centro de salud, su padre tiene que parar para abrir la puerta y que Elena vomite.

Cuando llegan, el médico percibe signos de deshidratación en su piel y por la taquicardia (FC = 115 lpm). Al ver que respira rápidamente (FR = 25 rpm) y escuchar lo que le ha pasado en los últimos días, decide hacerle una glucemia capilar, que asciende, según el glucómetro, a 330 mg/dL. Decide enviarla al hospital más cercano rápidamente. Cuando llega, le hacen una exploración concienzuda y una batería de pruebas complementarias que arrojan los siguientes resultados:
  • TA = 110/60; FC = 118 lpm; = 36,7ºC
  • Glucemia capilar: 332 mg/dL
  • Hemograma rigurosamente normal.
  • Bioquímica: Glucosa 478 mg/dL, Sodio 136 mM, Potasio 4,1 mM.
  • Gasometría: pH 7.01, pCO2 20 mmHg, Bicarbonato 5 mM.
  • Sistemático de orina: glucosuria +, cetonuria +.
  • ECG: normal.
  • Rx tórax: normal.
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Y ahora es el momento de que quien quiera participe. ¿En qué ha pensado el médico del centro de salud? ¿Se confirmaría con lo que le han hecho en el hospital? ¿Hace falta saber algo más? ¿Alguien se aventura a dar un (o más) tratamiento(s)? En fin, lo que quieran, pueden ponerlo. En una de las próximas entradas contaré en detalle sobre este problema.

IMAGEN: Fluorescent Adolescent, de ~KazukoNiato en DeviantArt.

jueves, 17 de marzo de 2011

2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria, ¿ir o no?


Ayer vi que ya está la gente inscribiéndose para ir al 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria, y la verdad es que me estoy planteando ir, en especial porque el vuelo y la estancia no me costarían demasiado; así como porque los exámenes me acaban justo a tiempo para poder acudir.

En teoría el Congreso está dirigido a todos aquellos que de una forma u otra participamos en esto de la blogosfera sanitaria. Y después de todo, me apetece participar desde el punto de vista de los que estamos en formación, de lo que aprendemos gracias a los que nos informan "desde el otro lado", de la perspectiva que nos brinda la blogosfera sobre el mundo real más allá de números, teorías y situaciones ideales. ¿Y por qué no? Se me apetece un voltio por los Madriles y desvirtualizar a gusto.

En fin... ¿qué opinan? ¿Me apunto o no me apunto?

miércoles, 16 de marzo de 2011

¿Médicas o quirúrgicas?

Una frase que es muy socorrida a la hora de entablar conversación con un estudiante de medicina o medicoblasto, es esa de: "Y bueno, ¿tú en qué te vas a especializar?". Sobre todo si se lo pregunta un profesor de alguna asignatura que no le gusta en absoluto, uno tiende a sacudir el bulto con respuestas como "No sé todavía, jeje, aún me queda mucho por ver..."; pero claro, en aras de que no vuelva a hacerse un incómodo silencio o quizás porque no quieren rendirse, obligan a eso que a lo que obligan tus amigos en fiestas de adolescente jugando a "verdad o mandato" y similares; a que te mojes. Y viene la pregunta mamporrera: "Pero bueno, al menos sabrás si médicas o quirúrgicas, ¿no?".

Aclaremos , para los profanos en la materia, que aunque la carrera sea conocida globalmente como Medicina, en el mundillo, "médico" es —simplificando muy mucho— aquello que no requiere operación. Por ejemplo, un tratamiento a base de fármacos es puramente médico, mientras que si require abrir —entiéndase romper las barreras naturales del organismo— y quitar o arreglar un desaguisado manipulándolo directamente, ya entra en lo quirúrgico. Y una especialidad médica es aquella que se dedica a la patología que puede abordarse, valga la redundancia, médicamente; y una especialidad quirúrgica la que requiere las destrezas de un cirujano para hacer operaciones. A la hora de la verdad, las especialidades médicas cada vez incluyen procedimientos más invasivos, que podrían llegar a considerarse cirugías más-que-mínimamente invasivas; y a la hora de la verdad, todos estamos emparentados y somos todos matasanos o aspirantes a ello. Luego están los que no se contentan con sólo una cosa y tienen las narices de decir "¡Yo lo quiero todo!", los de las especialidades médico-quirúrgicas como la Otorrinolaringología, la Ginecología y Obstetricia, la Dermatología o la Oftalmología, entre otras. Y ya, en otro plano de existencia pero no por ello menos fundamentales, los especialistas de laboratorio (microbiólogos, anatomo-patólogos, farmacólogos clínicos, inmunólogos...).

Y aclaradas estas cosas, volviendo al pobre medicoblasto, yo he descubierto que tienes que cuidar muy mucho lo que dices y dónde lo dices. Porque si estás en una especialidad quirúrgica y dices que te gustan las médicas, te dirán que es muy bonito, pero en el quirófano se olvidarán de ti; y si dices que te gustan las quirúrgicas en una médica, no pararán de decirte que tienes que aprender a hacer historias clínicas, que los cirujanos no saben hacerlas y qué sé yo... Si estás en una médico-quirúrgica, te animarán a que te comas el mundo y lo hagas todo, ¡todo! Y los de laboratorio saben que sólo unos pocos de los medicoblastos tienen auténtico interés en esas especialidades, y aún si fueran muchos, notan enseguida que a aquellos a los que nos gusta tratar con el paciente cara a cara ponemos cara de susto ante la perspectiva de meternos en un laboratorio y revivir las prácticas de bioquímica de primer curso. Por eso, se resignan a ni siquiera preguntar, que si hay algún apasionado de su especialidad entre el grupo, ya le alegrará el día.

En cualquier caso, lo mejor para aprender lo máximo en un servicio en el que se está haciendo prácticas es decir que te encanta justamente la especialidad que ellos hacen. Te amarán, te harán caso y te verán como una especie de embrión. Para ellos, enseñarte será como tocarle la barriguita a una mujer embarazada. Aunque siempre puedes ser como yo, demasiado sincero para poder mentir creíblemente y vomitar, ante la pregunta: "Médicas. No puedo estar horas de pie y luego no tener que irme en camilla del dolor de espalda.". Me da que los cirujanos no me quieren mucho.

Aunque la mejor respuesta es la de mi querida amiga Seishi, sin dudarlo y dejando al preguntón en blanco:

Pero dime al menos, ¿médicas o quirúrgicas?
Laboratorio.


PD: Como gente hay para todos los gustos, digo desde ya que todo esto lo digo desde el mayor de los cariños, que exagero las cosas en pos de darle gracia y humor, y que por mucho que las médicas sean mi paradigma (de momento tengo en la cabeza la Interna, así que no creo que hagan falta muchas más explicaciones), hay más de una quirúrgica que me parece preciosa, así como médico-quirúrgicas y de laboratorio.

jueves, 3 de marzo de 2011

La señora


Cerré el libro enorme que llevaba para que pudiera sentarse la señora. En cuanto lo hice, me di cuenta de que llevaba una carpeta de mi universidad. Tendría unos 70 años, algo más o algo menos.

¡Qué frío hace! —me dijo, con una sonrisa.
La verdad es que sí, ¿eh? Y eso por aquí es raro... —contesté, tratando de ser lo más amable posible.

Comenzamos a hablar, ella sobre su nieta, yo sobre el frío que hace en Alemania, que es distinto al de Canarias; ella sobre la universidad para mayores, yo sobre la carrera de medicina, ella sobre el desencanto que sufrió cuando sus amigos la dejaron de lado cuando murió su marido, yo sobre lo poco que puedo confiar hoy en día en nadie. Y así, sin que me diese cuenta, seguimos profundizando poco a poco en nuestras visiones del mundo, visiones desencantadas pero optimistas a la vez, las de dos personas que se han caído muchas veces, pero aún así quieren seguir caminando, independientemente de la diferencia de edad.

¿Cuántos años tienes?
Veintiuno. Y medio ya —le dije, medio riéndome.
Hablas como si fueras una persona mucho más madura, ¿lo sabes? Me alegro mucho de conocerte.

Sonreí mientras la señora se bajaba de la guagua, con aquella expresión amable. Y mientras se alejaba el vehículo, su frase resonó en mi mente. En algún punto, o en todos ellos a la vez, a caballo entre el orgullo y la tristeza, entre la responsabilidad y la nostalgia de mi inocencia, no pude evitar llorar un par de lágrimas confusas.

domingo, 27 de febrero de 2011

Criptología Médica - ACV

El tema de esta retrasadísima (¡desde el pasado mayo!) edición de Criptología Médica es uno más que importante. Hoy en día el mundo desarrollado no muere como lo hacía antes; hemos aumentado la esperanza de vida más allá de lo imaginable hace no demasiado tiempo y hemos aprendido a protegernos de los temibles enemigos que nos diezmaban (muchas de las infecciones, el hambre, etcétera). Lamentablemente, hay otra parte del mundo en la que parece que no nos importa que el medievo no sea un recuerdo sino el día a día; pero en éste nos aquejan otros problemas. Dos de los más importantes son el cáncer y la obesidad con todas sus consecuencias (enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes...). Son nuestros enemigos más actuales, y debemos conocerlos, no sólo los que pretendemos dedicarnos a la sanidad, sino todos, porque pueden cogernos desprevenido. Todos sabemos reconocer una angina de pecho y un infarto, ¿no es cierto? ¿Sabemos también reconocer un ACV?

En primer lugar, ¿qué es un ACV y por qué es tan importante?
ACV es un acrónimo que abrevia el concepto de accidente cerebrovascular. También conocido como ictus, apoplejía o ataque cerebral ("stroke" en inglés y para algunos latinoamericanos), es definido en el Harrison como un déficit neurológico (pérdida de funciones cerebrales) de mecanismo vascular (causado por un problema del sistema circulatorio) de comienzo repentino.

La importancia radica en que es una enfermedad que puede acabar fácilmente con la vida de un paciente, o dejarlo con secuelas muy serias de por vida. Es la tercera causa de muerte tras las cardiopatías y el cáncer en el mundo occidental. En España, de hecho, ocupa la primera causa de mortalidad femenina y la segunda masculina. En los EEUU causa 200.000 muertes anuales, y es la primera causa de discapacidad neurológica en adultos.

¿Cuál es la causa de un ACV?
Como casi todo en la medicina, las causas son como las ramas de un árbol: esto es por esto, que es causa de aquello, y esto a su vez de lo de más allá. Pero para simplificar podemos decir que hay dos mecanismos por los que ocurre un accidente cerebrovascular. Si bien el resultado es el mismo en ambas ocasiones —la necrosis, o muerte, del tejido cerebral; o un estado cercano, recuperable—, puede ocurrir por una hemorragia o por la isquemia (falta de oxigenación) del tejido debida a un coágulo de sangre o trombo.

La hemorragia es el mecanismo menos frecuente de los dos, siendo sólo un 15% de los ACV de causa hemorrágica. Posibles causas de estos eventos son los aneurismas (zona inflada de un vaso, de paredes más débiles y por tanto proclives a la ruptura), malformaciones arteriovenosas, tumores, diátesis hemorrágicas (situaciones en las que la sangre tiende a no coagularse) y angiopatía amiloide (infiltración de las paredes de los vasos sanguíneos por una sustancia proteica denominada amiloide, que las hace más frágiles). El factor de riesgo principal es la hipertensión arterial.

La isquemia es, sin duda, la causa más frecuente (85%) y a su vez puede ser causada por dos mecanismos fundamentales. La trombosis, que es la formación de un coágulo en el sistema circulatorio cerebral, y la embolia de un coágulo desde el lugar de su formación, frecuentemente el corazón en pacientes que padecen fibrilación auricular (una arritmia cardiaca que afecta a la contracción de las aurículas —o atrios— cardiacas, haciéndola ineficaz y promoviendo que la sangre se coagule en su interior).

Existen causas más infrecuentes, tanto en uno como en otro grupo, como pueden ser la disección arteral (después de un traumatismo), la arteritis de la temporal, distintos estados de hipercoagulabilidad sanguínea (trombocitosis, lupus...), uso de anticonceptivos orales, migrañas...

¿Qué le ocurre a un paciente con ACV?
Como todo en la Neurología, esto va a depender del territorio afectado. Podría ir ahora territorio por territorio, causa por causa, pero quizás es demasiado complicado así de primeras. Lo importante, sobre todo de cara a encontrarnos con un caso de ictus en nuestra vida cotidiana, es saber reconocer que algo no va bien en el cerebro, y esto puede hacerse evidente de diferentes formas, entre otras:
  • Déficit motor en cara y/o extremidades: una o las dos extremidades de un lado del cuerpo pierden la fuerza o incluso se quedan paralizadas. Si se afecta sólo una extremidad, hablaremos de una monoparesia o monoplejía, según si la parálisis es parcial o total; y de hemiparesia o hemiplejía si es todo un lado. También es muy frecuente la parálisis facial: un lado de la cara parece "caer", desviándose la expresión hacia el lado sano (porque el otro no hace fuerza para mantener los músculos en la mitad).
  • Déficit sensitivo: pueden afectar a la cara, el brazo, el tronco o la pierna de un lado. Ya sea la sensación de hormigueo (parestesia), la incapacidad para sentir el tacto y/o el dolor, o incluso para localizar esas zonas en el espacio sin referencia visual (habría que explorarlo evitando que el paciente mire), todos son signos de un déficit sensitivo.
  • Trastorno del lenguaje: es también bastante común que se afecte el lenguaje. Puede dejar de comprender aquello que escucha, o comenzar a hablar con palabras inexistentes. Puede ser que cambie unas palabras por otras o que parezca que no le salen las palabras (se le enseña un objeto y no puede nombrarlo, aunque de resto hable relativamente bien).
  • Dificultad al hablar (disartria): no es lo mismo que lo anterior, porque no es que no comprenda ni que no controle los mecanismos de formación del lenguaje, sino que no puede mover correctamente los músculos que necesita para hablar y las palabras no se entienden del todo.
  • Falta de visión: de pronto, el enfermo deja de poder ver en una mitad (hemianopsia) o un cuadrante (cuadrantanopsia) de su campo visual.
  • Dolor de cabeza: en las isquémicas no suele haberlo, aunque en algunos casos de hemorragia intracraneal puede aparecer un dolor tan horrible que sea calificado como "el peor de su vida".
¿Qué hacer (en la calle) ante un paciente con sospecha de ACV?
Lo primero es que, ante cualquier tipo de emergencia, lo primero y más importante es llamar al 112 (o el teléfono de emergencias que corresponda en cada lugar). Para poder informar al personal de emergencias sobre lo que está ocurriendo, deberemos describir exactamente lo que vemos, ni más ni menos. Para sospechar que estamos ante un ACV, hay que fijarse en que aparezcan signos como los que comenté más arriba. Como dice la campaña hecha en los EEUU para la detección precoz del ACV, podemos fijarnos fundamentalmente en tres puntos al alcance de cualquiera:
  • El habla: ¿Dice algo extraño al hablar?
  • Un brazo, ¿Lo puede mantener en alto? (si hay un déficit en la pierna, pues podemos explorar lo mismo)
  • La cara: ¿La tiene medio caída?
Si se cumple aunque sea solo UNA de esas tres cosas, hay que actuar urgentemente llamando al teléfono de emergencias y avisar de que se está ante un ictus. Es importantísimo no dejar pasar el tiempo, puesto que es más que esencial. A cada segundo que pasa, más células mueren y peores pueden ser las consecuencias. Lamentablemente, a pie de calle es prácticamente imposible hacer nada, y por eso es tan importante que se pida atención médica lo más urgentemente posible.

En fin, espero que este post sea útil, sobre todo para aquellos ajenos a este mundo de los sanitarios, que a nosotros ya nos toca, nos ha tocado o nos tocará sabérnoslo todo al dedillo para evitar que un ACV sea todo lo dramático que puede ser. Pero es importante que todo el mundo conozca este problema y sepa actuar. Y para que puedan aprenderlo de una manera amena y que les juro que jamás olvidarán —porque la cancioncita es pegadiza que da gusto—, les dejo el vídeo del que les hablaba.


viernes, 25 de febrero de 2011

Como un fénix

Llevaba ya unas cuantas semanas (casi un mes) sin dar señales de vida, y lo siento. Entre la época de exámenes, el apocalipsis tecnológico que sufrí y que en mi casa la gente está ligeramente "psiquiátrica"; no he tenido mucha cabeza para dedicarle tiempo al blog, lo cual me ha apenado mucho. Sin embargo, hoy dedico la entrada precisamente a este tipo de eventos, a los regresos, los renaceres.

Justamente hoy he terminado las prácticas de Neurología (el lunes comienzo mi semana de rotación en Neurocirugía), y he recuperado varias cosas. En primer lugar, he recuperado mi empolvado gusto por la Neurología. Es una de las disciplinas médicas más fascinantes, puesto que te permite saber, con sólo unos cuantos detalles, en qué lugar exacto está la lesión y de qué tipo es con un amplio margen de seguridad. A la vez es frustrante en muchas ocasiones, puesto que no es nada infrecuente que la labor del neurólogo se limite a la observación y el soporte, dejando a la Naturaleza seguir su curso, pero ese tipo de cosas hace que valores enormemente cualquier pequeño paso hacia la recuperación, cualquier pequeño acercamiento al "renacer".

Obviamente, ha renacido también mi afán por publicar cositas en este blog, que he dejado aparcado por razones ajenas a mi voluntad. Mi amor por mi futura profesión y por el mundo en el que vivo me impide dejar de compartir mis impresiones e interactuar con quienes tienen el agradecidísimo gesto de dejarse caer por aquí y compartir las suyas.

Y si la Neurología me gusta, no puedo olvidar que me gusta saber de todo un poco, que me gusta aprender todo lo que pueda aprender, y que no me gusta sentirme completamente inútil ante ninguna situación, y gracias a la inspiradora charla de una resi de Medicina Interna que rota en estas fechas por Neurología, y a la fantástica noticia del puestazo de Anna (¡felicidades!); la llama de esta especialidad generalista y su versatilidad ha vuelto a renacer, como el fénix, dentro de este ilusionado y humilde medicoblasto.

Les debo muchas cosas, muchos Pasapalabras, muchos casos clínicos, muchas Criptologías Médicas, pero intentaré irlas metiendo poco a poco.

viernes, 21 de enero de 2011

Puede parecer una perogrullada...


...pero no creo que lo sea. Veo a mucha gente, cuando estudia, que lo que hace es leer los apuntes como si fueran una novela, y con contadas excepciones, veo que suele ser la gente a la que más le cuesta sacarse luego las cosas. Si bien es cierto que cada maestrillo tiene su librillo, y que hay quien funciona mejor de una o de otra manera, creo que no peco de generalizar ni pontificar excesivamente si aconsejo que, a la hora de estudiar una carrera como es la medicina, se use la lógica por encima de todo y siempre que se pueda. Cierto, hay un montón de tablas, clasificaciones, valores exactos, listas de medicamentos e indicaciones, algunas a las que la lógica es imposible vérsela si no te lees los estudios que se han debido hacer para incluir las cosas donde están en los protocolos; pero hay muchas cosas que resultan bastante simples, y el estudio en plan "lector pasivo" puede reducirse significativamente hasta comprender únicamente esas cosas que resultan ligeramente arcanas a primera vista.

Me parece que es imprescindible tener cierta capacidad de síntesis y de interrelación de las cosas. Yo me descubro todos los días aprendiéndome mejor las cosas cuando me dedico a relacionar una asignatura con la otra, cuando me repito para mis adentros las características fisiopatológicas de las enfermedades y esquematizo todo, pero sin encerrarme en una cárcel de titanio y diamante siguiendo caminos como un autómata.

Hay que ser consciente de que el cuerpo humano, y es más, la mente humana, son bastante caprichosos a la hora de dejarnos ver las cosas. Cierto, hay cuadros clínicos de libro (si no, ¿por qué aparecen así en el libro?), pero a veces al paciente se le olvida contarte una cosa, a lo mejor está inconsciente, o te está contando algo que hace subir en la lista de posibles causas a una de las más infrecuentes y tú la estás tomando por alto. Considero altamente necesario tener una mente dinámica y plástica para no sólo sacarse la carrera, sino ejercer posteriormente. Hay más cosas que signos y síntomas, que pruebas y protocolos de tratamiento: hay situaciones socioeconómicas que deberán tenerse en cuenta, detalles de gestión que no podemos pasar por alto, al menos en la sanidad pública; realidades psicológicas e históricas que pueden acabar matizando el proceso en el que se relacionan un servicio sanitario y uno o más de sus usuarios.

Y sí, si bien yo puedo estar estudiando, como hago ahora, la patología quirúrgica del aparato digestivo, poca relevancia tienen esos últimos detalles que menciono, pero creo que si uno entrena desde este momento la plasticidad mental, podrá adaptarse al entorno de su actividad laboral y —¿por qué no?—, en la vida cotidiana. Si cuando me estudio la enfermedad inflamatoria intestinal además soy consciente de los detalles epidemiológicos que suelen acompañarlas, así como las consecuencias que una enfermedad de ese tipo suele tener sobre la personalidad de, pongamos, un chico de 18 años que no puede quedar con sus amigos porque quizás en mitad de la noche le entra una diarrea sanguinolenta tremenda; pues podré enfocar mejor en su diagnóstico qué cosas responden directamente de su trastorno orgánico y qué puede ser más psicosomático, qué es más preferente a la hora de priorizar en una urgencia, cómo presentarle sus opciones de tratamiento. Y volviendo al estudio puro y duro, el mero hecho de dejar que la mente divague por todas las proyecciones que puede tener y las relaciones que tiene con otras cosas que también me tendré que estudiar (enfermedades autoinmunes, inmunosupresores, tratamiento glucocorticoide y sus efectos adversos, otras causas de diarrea o rectorragia...), el estudio se vuelve algo dinámico, algo interesante, algo que te anima a sentarte y poner los codos, que acaban incluso doliéndote menos aunque los haya molido durante horas; la medicina se vuelve la carrera que quieres hacer y no algo a lo que "tienes que ir".

Por eso, lo mejor es no dedicarse a leer palabra por palabra unos apuntes, sin pararse a analizarlos con tranquilidad y añadiendo toda la lógica propia que sea posible. Así, en el examen no se vomita lo que se ha estudiado, eliminándolo por completo, sino que se copia con cierta durabilidad en la cabecita saturada del estudiante en cuestión. Los apuntes, por suerte para nuestro futuro laboral, no son novelas.