sábado, 2 de octubre de 2010

Eso de la Medicina Basada en la Evidencia


Ayer andaba yo dando vueltas por la blogosfera y llegué, como es habitual, al blog del amigo Emilienko. Como pueden comprobar si se dan una vuelta por su bitácora (lo cual recomiendo), hablaba ayer sobre la controversia a la hora de utilizar un fármaco, en concreto un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol para prevenir y mejorar patologías de la esfera ORL. Quien dice que sí se basa en los principios de algo llamado Medicina Basada en la Evidencia, aludiendo a que los principios de esta corriente alientan a los médicos a no fundamentar sus decisiones clínicas exclusivamente en lo que dice la literatura biomédica leída críticamente, sino en las conclusiones que nacen por relaciones obvias tras la observación de lo que sucede en su práctica clínica diaria.

No obstante, me ha dado a mí por investigar un poco sobre esta famosa corriente de la MBE, y aunque se defiende muchísimo eso de no olvidarnos de que la MBE invita a que uno integre las conclusiones de tantos estudios en lo que uno ve y es, valga la redundancia, evidente; yo entro en un conflicto de los que me gustan a mí, y es el etimológico (si yo es que soy muy de letras). El nombre de Medicina Basada en la Evidencia nace de una traducción directa del inglés, donde esta corriente se conoce como Evidence-Based Medicine. Mientras que en la lengua de Shakespeare, la palabra evidence guarda de forma firme la necesidad de que esa prueba sea (en principio) imposible de negar, si bien la definición "Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar." que hace la RAE requiere igualmente esa condición, tengo la impresión de que en español hemos aceptado algo más libremente que no tenga que ser necesariamente lo que es evidente, sino lo que nos parece evidente.

De hecho, los niveles de evidencia se basan fundamentalmente en el tipo de pruebas científicas que apoyan la hipótesis barajada (los IBP son positivos en el tratamiento de ciertas patologías otorrinolaringológicas). A todos nos gustaría que nuestra visión, por ser nosotros científicos, se considerara prueba científica; pero lamentablemente la cosa no es tan sencilla. En la estadística se habla de sesgos, circunstancias potenciales en la realización de una observación que alteran los resultados reales y llevan a conclusiones erróneas. Pueden encontrarse a la hora de seleccionar los individuos observados, de recoger los resultados, o porque no se ha considerado la presencia de otros factores directamente relacionados que pueden estar influyendo en menor o mayor medida los resultados y que, de no ser tomados en cuenta, afectarán a nuestra interpretación de los mismos.

Los ensayos clínicos, en principio, tienen un porcentaje menor de sesgos, sobre todo si se hacen de manera controlada (que es lo que se les supone, como el valor), y este tipo de pruebas se consideran de las más fiables en la MBE. Las observaciones que se hacen durante el quehacer cotidiano del médico, en cambio, están muy sujetas a estos errores, por diversos factores:
  • La motivación del médico: Si quien decide recetar un medicamento o no no cree en absoluto en la eficacia de éste, difícilmente lo recetará. Si esto se transmite a los pacientes, ellos también serán más propensos a darse cuenta de los efectos nocivos o nulos que de los positivos. De igual forma, el médico desmotivado documentará mejor lo negativo que lo positivo. De igual forma, ocurre con el médico que cree que ese medicamento es la panacea.
  • La heterogeneidad de los pacientes estudiados: Cuando nos basamos en lo que llega a la consulta, creo que no hace falta decir que no tenemos control sobre quién viene y quién deja de venir. Los pacientes que se observen tendrán perfiles completamente dispares (en edad, en patologías añadidas...). Así, es difícil determinar hasta qué punto la mejoría o el perjuicio es atribuible al uso del fármaco.
  • La falta de perspectiva temporal y sistematización: Sobre todo cuando aparece un efecto nuevo por sorpresa, o una enfermedad nueva (por ejemplo, alguien repara en que las personas que toman IBP mejoran antes de sus patologías ORL), la primera opción puede ser hacer un estudio retrospectivo (de casos-controles), que es relativamente barato y sencillo, aunque está más sujeto a sesgos. También puede hacerse de forma prospectiva, ya sea observando (estudio de cohortes) o interviniendo (ensayo clínico). En cualquiera de estos, el tiempo se está controlando, ya sea desde una perspectiva futura (estudios retrospectivos) o sistematizando la forma de elegir individuos para el estudio y la recogida de datos (estudios prospectivos). El día a día carece de esta perspectiva y sistematización, ¿cómo estar seguros de que no estamos siendo influidos por millares de factores de confusión?
  • Efecto placebo: Pacientes con muchas ganas de curarse de su enfermedad o muy animados por su médico a creer que el fármaco será milagroso serán más propensos a mejorar (el factor emocional es innegable —aunque no omnipotente, señores pseudocientíficos— a la hora de hablar de la capacidad curativa y regenerativa del individuo en muchas enfermedades), a informar de los beneficios (estén o no relacionados directamente con el tratamiento) y, lo peor, a infravalorar o incluso ignorar los efectos negativos. Si bien en los ensayos clínicos se ataja incluyendo el placebo en la ecuación, en la vida cotidiana del facultativo es muy difícil separar lo atribuible al medicamento de lo no atribuible.
  • Otros factores: Presión de los laboratorios farmacéuticos (ni todos los médicos son santos, ni son inmunes al marketing), diferentes formas de valorar la mejoría, factores geográficos (no es lo mismo lo que ve un médico gallego, que lo que ve uno andaluz, que lo que ve uno canario o de Massachusetts), socio-económicos (del hospital y de los pacientes), actitud de los responsables de la gestión sanitaria...
En definitiva, es obvio que la primera piedra de la evidencia científica es el empirismo, el observar el medio circundante y sacar conclusiones del mismo. Sin embargo, creo que sería pecar de orgullo afirmar que, contando con las herramientas de estudio que se tienen, este tipo de observaciones superan en fiabilidad a las hechas de forma sistematizada. Es más, los potenciales riesgos que puede comportar el tratamiento supuestamente milagroso, lamentablemente, también son parte del sistema que debe considerarse, y en función de la supuesta ventaja que supone, debe calcularse la relación entre coste (personal y económico) y beneficio. Obviamente, sería casi más estúpido decir que no debe haber lugar para la duda y la sana costumbre de criticar y cuestionar. No obstante, siempre es mejor pelear con una espada de sólido hierro (aunque sea totalmente distinta a la otra espada, debe ser igual de sólida) que con una de mantequilla. Después de todo, ¿no es esa frase de "pues a mis pacientes les va bien" lo que tantos criticamos en las corrientes pseudocientíficas?

Al parecer, en el caso de los IBP, al parecer, existen estudios que dicen que no hay asociación alguna entre la mejoría de determinadas enfermedades y el uso de estos medicamentos, y otros que afirman la existencia de "una cierta mejoría de magnitud desconocida" (todo esto en el blog de Emilienko). A mí esto me recuerda una gran frase de un gran profesor mío de Fisiología: "Existe una gran diferencia entre lo estadísticamente significativo y lo científicamente relevante".

2 comentarios:

  1. BlackZack,

    muchas gracias por las bonitas menciones que me dedicas en tu texto. Creo que éste es muy bueno y que la sistematización de los errores que haces es bastante exaustiva.

    Quería comentarte dos cosas:

    1. La MBE en español debe ser traducida como "Medicina basada en pruebas", precisamente para evitar los problemas que pueden surgir del término evidencia.

    2. Imagina que trabajas en África. Tienes quirófanos rudimentarios y no hay quimioterapia. ¿Cómo tratas un linfoma cervical con una adenopatía única? Con cirugía. Eso en el primer mundo sería algo impensable. Aquí daríamos quimioterapia. Pero has tenido que integrar tu experiencia con las pruebas.

    ¿Dónde está el límite? ¿Un estudio hecho en EEUU es aplicable a España, sabiendo que hay costumbres diferentes, otra alimentación e incluso diferencias en los genotipos?

    Preguntas sin responder...

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  2. No hay nada que agradecer, simplemente he extendido el comentario que te puse ^^ Gracias a ti por haberme hecho darle al coco, por una parte; y por la otra, por la buena critica que me haces.

    Te contesto a las dos cosas:

    1. Lo habia leido tambien, y se agradece porque a veces surgen un monton de problemas que a la hora de la verdad son super absurdos, y se deben a este tipo de detalles.

    2. Tienes toda la razon, es mas, es lo que digo en algun punto (si no recuerdo mal), el metodo cientifico nace del empirismo, y este esta condicionado por los metodos disponibles, igual que lo esta el analisis de las observaciones empiricas y, en ultima instancia, el metaanalisis al que debe ser sujeto este.

    El limite tiene la particularidad y la caracteristica desfavorable de estar muy difuminado porque incluye demasiadas variables. Ahi es donde debe estar el criterio del lector completamente atento (cosa que mas de una vez veo ausente en la gente que se dedica a esto de "matar sanos"), porque solo con el sentido comun se puede valorar la validez externa de cualquier tipo de observacion, sistematizada o no.

    Muchas gracias por tu comentario, me hacia bastante ilusion que tu, concretamente, lo hicieras ^^

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