lunes, 25 de octubre de 2010

Prolactina y oxitocina


Dicen que a las madres se les va formando ese intensísimo vínculo con sus pequeños, en parte por la acción de estas hormonas relacionadas con el embarazo, el parto y la lactancia. Pero creo que no hace falta tener al pequeño bichito creciendo dentro de uno para comenzar a intoxicarse poco a poco con estas hormonas.

Como una especie de tumor productor de hormonas extrínseco, todas las mujeres embarazadas que he visto en mi primer día de prácticas de Ginecología y Obstetricia, todos los úteros que palpé y las cabecitas de los fetos que mis dedos delimitaron, están haciéndome derretirme. Llevo todo el día con una sonrisa absurda, supongo que ésa que se le pone a los padres primerizos cuando saben que van a tener un bebé. Estrellitas en los ojos, una sonrisa de oreja a oreja y un sonrojo en las mejillas que se hacía aún más evidente con el pijama blanco que llevamos los estudiantes a estas prácticas; me delataron como el chico intoxicado.

Después de un día más que instructivo en la unidad de Fisiopatología Fetal, escuchando los latidos de un montón de fetos a la vez, localizando sus dorsos y estando atento a cómo iban, me veo intentando explicarme a mí mismo que no es el momento de tener un bebé —sobre todo porque no hay con quién, mira tú por dónde— e intentando sacudirme este aura brillante que debe habérseme quedado después de tanta barriguita, tanta cabecita y tanto latidito.

Miedo me da lo que pueda pasarme el año que viene en Pediatría o cuando vea un parto... Sospecho que me derretiré de verdad y me escurriré por el desagüe.

PD: Quiero ser papá... algún día.

martes, 12 de octubre de 2010

Rompiendo prejuicios

A muchos nos encantaría poder darnos con un canto en el pecho y gritar al mundo que estamos libres de prejuicios, pero es obvio que esto es inherente al ser humano. Después de todo, es una sencilla maniobra de protección y perpetuación de la especie, un mecanismo de la evolución para que nos alejemos de todo aquello que pueda causarnos mal, por mucho que nuestras presunciones acaben siendo absurdas e incluso contraproducentes. No todo es perfecto en la biología, y menos cuando la psicología se mete de por medio —la maldición y la bendición del Homo sapiens, el neocórtex—.

Igual que en otras ocasiones me descubrí siendo prejuicioso con personas, al comenzar las prácticas de este año, me he tenido que quitar el sombrero después de un primer día que me ha encantado en la planta de Neumología. Había sido demasiado prejuicioso con una especialidad médica. Y no parece que sea el único: después de todo, y según he leído hace nada, "sólo el 18 por ciento de los estudiantes de Medicina consideran Familia una especialidad de prestigio" (Redacción médica).

En general, nos apresuramos mucho a juzgar, ¿no es cierto? Cualquier pequeño estereotipo que caiga en nuestros vírgenes oídos se convierte en un aferradero contra la ignorancia y el desconocimiento, males que aterran a cualquier mente con un mínimo ápice de inquietud científica. Y es que, quizás a causa de esa mentalidad científica que hace que nos aterre el no saber es justamente que sucumbimos a las pasiones más mamíferas de creernos la primera idea que nos surge espontáneamente de algún punto del cerebro, o que llega a nosotros por voz ajena.

En mi caso, la Neumología se había consagrado en mi arquitectura personal como algo aburrido y completamente falto de interés. Es más, desde que estudié la Anatomía, el pulmón y yo nunca nos habíamos llevado muy bien. Yo simplista, y él con tantos segmentos. Yo ansioso de una gran variedad de cosas y él bastante limitado a expandirse y contraerse con insulso e insípido aire; necesario, sí, pero igual que el agua, no es precisamente Coca Cola. Gracias a la fisiología aprendí un par de ases que tenían en la manga esas bolsas gemelas de aire, contribuyendo al equilibrio ácido-base del organismo por un lado, y con la enzima convertidora de angiotensina (ECA) por el otro. Ésta última fue para mí una revelación sorprendente, porque no le veía —y realmente sigo sin captar muy bien qué mecanismo genético o evolutivo habrá conseguido que sea así— mucha lógica a que un mecanismo gobernado por el riñón tuviera que hacer parada en el pulmón (¡el pulmón!) para completarse. No obstante, eclipsado por la asombrosa complejidad del sistema nervioso central, la perfecta coordinación eléctrica y mecánica del corazón o la variedad de sorpresas del pluriempleado hígado, el pulmón no logró sorprenderme mucho más y quedó un poco como el órgano aburrido de la anatomía humana, con un par de cositas curiosas para que no se sintiera solo y aburrido, como premios de consolación.

Probablemente por eso, me descubrí yendo a las clases de Neumología con mucha mala gana, con cara de auténtico masque. Pero poco a poco empecé a apreciar la integridad de los pulmones, quizás después de empatizar con él al ver de cuántas formas distintas puede ser maltratado por las innumerables patologías que acaban aquejándolo de una u otra manera.

Sin embargo, el cambio ha llegado verdaderamente cuando he llegado a las prácticas. Y también es que el escenario es óptimo: un buen profesor, amable y que da caña en el buen sentido, logrando ese nivel de estrés positivo que a mí me anima tanto a estudiar y entender aquello de o que estamos hablando; una residente cómplice con nosotros que de vez en cuando, si el adjunto no está mirando, deja caer alguna respuesta antes de tiempo para que lo vayamos razonando; y una planta con una variedad bastante grande de patologías distintas (bastante diferente al escenario que se ve en Medicina Interna), que da la oportunidad de repasar muchas de las cosas. Por si fuera poco, realmente pensaba que iba a ir más pez, que me preguntarían cosas y yo me vería completamente incapaz de responder; pero si bien aún tengo que repasar bastantes cosas, me sorprendí a mí mismo haciendo acopio de memoria y de lógica a partes desiguales (¡bien por la lógica por encima de la memoria!) para, al menos, tantear el terreno con buenos resultados antes de dar una respuesta definitiva.

Ay, los prejuicios... ya veremos.

jueves, 7 de octubre de 2010

"El paciente está malito"

La medicina, por suerte para nuestros instintos freudianos y por desgracia para nuestros superyós, trata de los asuntos más escatológicos que afectan al ser humano en su vida: la enfermedad, sangre, pus, orina, defecaciones y, el evento del que se origina el concepto de escatología, la muerte (aún no sé por qué "escatología" se ha ido desvinculando de la muerte en el español popular). No obstante, no sé si por autodefensa o por qué razón, los médicos se van haciendo con una enorme cantidad de eufemismos para suavizar el asunto.

Uno de los que más me ha llamado la atención —aparte del famoso "exitus", tan susceptible a las confusiones no sin cierto grado de ironía escatológica— ahora que en las clases estamos rodeados de gente que está de hecho trabajando todos los días con pacientes, es uno que oigo mucho cuando se habla de complicaciones potencialmente graves, como sepsis, shock y demás, es "el paciente se pone malito". Realmente no sé si esto se entiende realmente como un eufemismo, pero suena mucho a cuando a los niños se les intenta suavizar las cosas:

Y bueno, en algunos casos, la infección no se puede controlar muy bien, el paciente entra en shock y... bueno, que el paciente se pone malito y a veces hasta... tenemos un exitus.

El lenguaje de la medicina, críptico y suavizado, en cualquier caso, muchas veces escondiendo las duras vicisitudes de la realidad, que son las que se pasean por los centros sanitarios.

domingo, 3 de octubre de 2010

Historial clínico - Septiembre

Como viene siendo costumbre, después de cada mes, viene la edición del Historial Clínico de Ya veremos. Este mes, el blog ha recibido 2.019 visitas, ¡gracias! La entrada más visitada ha sido, para mi desgracia, Ejes anatómicos o la crítica explosiva, en la que uno de mis antiguos profesores me instaba a cuidar mis proporciones anatómicas para evitar el síndrome metabólico sin anestesia de por medio.

Y ahora lo que a todos nos gusta, las búsquedas extrañas, a cual más rayante:
  • augmentine en nevera se ha quedado duro (La gente parece tener problemas con el Augmentine últimamente).
  • buscar en ingles la cancion fernando 7 tiene unos pantalones (When Ferdinand VII used trousers~~ Lalala...).
  • cocos grampositivos saliendo de mi piel (Por favor, esto tiene que releerse con esta música de fondo).
  • dream chronicles 2 me falta el ultimo trozo de la pieza de ajedrez (Ya sería la repanocha que en mi blog hubiera encontrado la respuesta).
  • estafilococos aureus eh como combatirlo (El amigo encara a Google: "¡Eh, o me lo dices o te mato a ti también!").
  • frace si las por las cosas que se van no vinieran otras (¿Disculpa?).
  • hormonas causantes de criptologia (Creo que hay un gran error de concepto...).
  • psicologia, manias, mirar los pechos (Buen intento, chaval...).
  • que talla llevo de pantalones? (Si no lo sabes tú... A veces pienso que la gente cree en Internet como si fuera un dios XD).
  • todos tenemos un pequeño neurotico dentro (Así es, amigo, no te obsesiones con ello o el pequeño neurótico se hará muy grande, ¿eh?).
  • ver emos diciendo algo doloroso (Y eso lleva a mi blog, porque... esto... ¿porque sí?).

sábado, 2 de octubre de 2010

Eso de la Medicina Basada en la Evidencia


Ayer andaba yo dando vueltas por la blogosfera y llegué, como es habitual, al blog del amigo Emilienko. Como pueden comprobar si se dan una vuelta por su bitácora (lo cual recomiendo), hablaba ayer sobre la controversia a la hora de utilizar un fármaco, en concreto un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol para prevenir y mejorar patologías de la esfera ORL. Quien dice que sí se basa en los principios de algo llamado Medicina Basada en la Evidencia, aludiendo a que los principios de esta corriente alientan a los médicos a no fundamentar sus decisiones clínicas exclusivamente en lo que dice la literatura biomédica leída críticamente, sino en las conclusiones que nacen por relaciones obvias tras la observación de lo que sucede en su práctica clínica diaria.

No obstante, me ha dado a mí por investigar un poco sobre esta famosa corriente de la MBE, y aunque se defiende muchísimo eso de no olvidarnos de que la MBE invita a que uno integre las conclusiones de tantos estudios en lo que uno ve y es, valga la redundancia, evidente; yo entro en un conflicto de los que me gustan a mí, y es el etimológico (si yo es que soy muy de letras). El nombre de Medicina Basada en la Evidencia nace de una traducción directa del inglés, donde esta corriente se conoce como Evidence-Based Medicine. Mientras que en la lengua de Shakespeare, la palabra evidence guarda de forma firme la necesidad de que esa prueba sea (en principio) imposible de negar, si bien la definición "Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar." que hace la RAE requiere igualmente esa condición, tengo la impresión de que en español hemos aceptado algo más libremente que no tenga que ser necesariamente lo que es evidente, sino lo que nos parece evidente.

De hecho, los niveles de evidencia se basan fundamentalmente en el tipo de pruebas científicas que apoyan la hipótesis barajada (los IBP son positivos en el tratamiento de ciertas patologías otorrinolaringológicas). A todos nos gustaría que nuestra visión, por ser nosotros científicos, se considerara prueba científica; pero lamentablemente la cosa no es tan sencilla. En la estadística se habla de sesgos, circunstancias potenciales en la realización de una observación que alteran los resultados reales y llevan a conclusiones erróneas. Pueden encontrarse a la hora de seleccionar los individuos observados, de recoger los resultados, o porque no se ha considerado la presencia de otros factores directamente relacionados que pueden estar influyendo en menor o mayor medida los resultados y que, de no ser tomados en cuenta, afectarán a nuestra interpretación de los mismos.

Los ensayos clínicos, en principio, tienen un porcentaje menor de sesgos, sobre todo si se hacen de manera controlada (que es lo que se les supone, como el valor), y este tipo de pruebas se consideran de las más fiables en la MBE. Las observaciones que se hacen durante el quehacer cotidiano del médico, en cambio, están muy sujetas a estos errores, por diversos factores:
  • La motivación del médico: Si quien decide recetar un medicamento o no no cree en absoluto en la eficacia de éste, difícilmente lo recetará. Si esto se transmite a los pacientes, ellos también serán más propensos a darse cuenta de los efectos nocivos o nulos que de los positivos. De igual forma, el médico desmotivado documentará mejor lo negativo que lo positivo. De igual forma, ocurre con el médico que cree que ese medicamento es la panacea.
  • La heterogeneidad de los pacientes estudiados: Cuando nos basamos en lo que llega a la consulta, creo que no hace falta decir que no tenemos control sobre quién viene y quién deja de venir. Los pacientes que se observen tendrán perfiles completamente dispares (en edad, en patologías añadidas...). Así, es difícil determinar hasta qué punto la mejoría o el perjuicio es atribuible al uso del fármaco.
  • La falta de perspectiva temporal y sistematización: Sobre todo cuando aparece un efecto nuevo por sorpresa, o una enfermedad nueva (por ejemplo, alguien repara en que las personas que toman IBP mejoran antes de sus patologías ORL), la primera opción puede ser hacer un estudio retrospectivo (de casos-controles), que es relativamente barato y sencillo, aunque está más sujeto a sesgos. También puede hacerse de forma prospectiva, ya sea observando (estudio de cohortes) o interviniendo (ensayo clínico). En cualquiera de estos, el tiempo se está controlando, ya sea desde una perspectiva futura (estudios retrospectivos) o sistematizando la forma de elegir individuos para el estudio y la recogida de datos (estudios prospectivos). El día a día carece de esta perspectiva y sistematización, ¿cómo estar seguros de que no estamos siendo influidos por millares de factores de confusión?
  • Efecto placebo: Pacientes con muchas ganas de curarse de su enfermedad o muy animados por su médico a creer que el fármaco será milagroso serán más propensos a mejorar (el factor emocional es innegable —aunque no omnipotente, señores pseudocientíficos— a la hora de hablar de la capacidad curativa y regenerativa del individuo en muchas enfermedades), a informar de los beneficios (estén o no relacionados directamente con el tratamiento) y, lo peor, a infravalorar o incluso ignorar los efectos negativos. Si bien en los ensayos clínicos se ataja incluyendo el placebo en la ecuación, en la vida cotidiana del facultativo es muy difícil separar lo atribuible al medicamento de lo no atribuible.
  • Otros factores: Presión de los laboratorios farmacéuticos (ni todos los médicos son santos, ni son inmunes al marketing), diferentes formas de valorar la mejoría, factores geográficos (no es lo mismo lo que ve un médico gallego, que lo que ve uno andaluz, que lo que ve uno canario o de Massachusetts), socio-económicos (del hospital y de los pacientes), actitud de los responsables de la gestión sanitaria...
En definitiva, es obvio que la primera piedra de la evidencia científica es el empirismo, el observar el medio circundante y sacar conclusiones del mismo. Sin embargo, creo que sería pecar de orgullo afirmar que, contando con las herramientas de estudio que se tienen, este tipo de observaciones superan en fiabilidad a las hechas de forma sistematizada. Es más, los potenciales riesgos que puede comportar el tratamiento supuestamente milagroso, lamentablemente, también son parte del sistema que debe considerarse, y en función de la supuesta ventaja que supone, debe calcularse la relación entre coste (personal y económico) y beneficio. Obviamente, sería casi más estúpido decir que no debe haber lugar para la duda y la sana costumbre de criticar y cuestionar. No obstante, siempre es mejor pelear con una espada de sólido hierro (aunque sea totalmente distinta a la otra espada, debe ser igual de sólida) que con una de mantequilla. Después de todo, ¿no es esa frase de "pues a mis pacientes les va bien" lo que tantos criticamos en las corrientes pseudocientíficas?

Al parecer, en el caso de los IBP, al parecer, existen estudios que dicen que no hay asociación alguna entre la mejoría de determinadas enfermedades y el uso de estos medicamentos, y otros que afirman la existencia de "una cierta mejoría de magnitud desconocida" (todo esto en el blog de Emilienko). A mí esto me recuerda una gran frase de un gran profesor mío de Fisiología: "Existe una gran diferencia entre lo estadísticamente significativo y lo científicamente relevante".