sábado, 3 de julio de 2010

Mujer de 67 años con cefalea

Una mujer de 67 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y úlcera duodenal, fumadora desde los 21 años; acude a urgencias por cefaleas de 15 días de evolución, ocasionalmente nocturnas, que alivian con analgésicos. En los últimos días han aparecido náuseas y vómitos alimentarios, que motivan la visita al servicio de urgencias.

En la exploración física se objetivan una tensión arterial de 140/80, frecuencia cardiaca de 60 lpm, frecuencia respiratoria de 15 rpm. Está afebril y no presenta otras características de interés.

Se realiza un hemograma que resulta normal, así como una bioquímica sanguínea que arroja niveles fisiológicos de glucosa, urea, creatinina y triglicéridos. Presenta natremia de 116 mEq/L y potasemia de 3,5 mEq/L. La TSH y la T4 libre están dentro de los valores normales. La osmolalidad es de 250 mOsm/kg.

Se realiza también un urianálisis: Na = 65 mEq/L; Osmolalidad = 427 mOsm/kg.

Se solicitan además una radiografía de tórax —que resulta carente de hallazgos patológicos (dice la presentación de mi profesora, aunque ese nivel hidroaéreo como que no cuadra (¡gracias por apuntarlo, Álex, que yo sólo hice el copy-paste! Mea culpa...)—, una TAC de cráneo —también sin hallazgos— y una TAC torácica en la que se objetiva una masa en el pulmón izquierdo.

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¡Hey! Éste es el caso que encontré en mis apuntes. No sé si para todo el mundo, pero para quien lo tiene fresco, es bastante sencillito. Para ver las imágenes, pinchen en los enlaces (¡Háganlo, que me pegué mi ratito ocultando todos los datos personales de la paciente real y hasta los médicos! Que no se diga que yo voy por ahí violando privacidades.) Y ahora, un par de preguntas para los valientes a los que les gusten los casos.
  1. Sospecha diagnóstica (dos, probablemente).
  2. Actitud para confirmarlo.
¡Mañana, entrada de cumpleaños y el ganador del Pasapalabra!

El caso forma parte de las diapositivas de clase de la Dra. A. Conde, profesora de Patología General en la ULPGC.

5 comentarios:

  1. mmmm llama la atención la hiponatremia marcada... junto con la masa pulmonar... ¿podría ser... un SIADH (síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, paraneoplásico) secundario a un carcinoma de pulmón?
    Además la osmolaridad urinaria es más alta que la osmolaridad plasmática, que sería la causa de las náuseas, vómitos (incluso confusión mental o coma)

    Realizas broncoscopia y anatomía patológica de la masa...

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  2. Lectura rápida antes de comer: la clave está en el sodio. La hiponatremia explica la clínica neurológica. Con ese sodio y osmolaridad en orina, la diabetes insípida es mi apuesta: esta mujer tiene un SIADH. Y, viendo la TC y su antecedente... es un síndrome paraneoplásico por un Ca. microcítico, probablemente en un estadío III.
    Actitud terapéutica: ingreso hospitalario para:
    - Reposición LENTA de la natremia: restricción de líquidos, no subir más de 10 mEq/L/d. Salino hipertónico no indicado de momento.
    - Estudio del tumor: extensión por panTC o PET (en cuanto a la AP, no sé si el microcítico se broncoscopia... creo que suele quedar lejos, así que no recuerdo cómo se le estudia).
    - Tratamiento quimioterápico neoadyuvante y exéresis quirúrgica del tumor.

    Dicho lo cual, salgo corriendo a la mesa. ¿He aprobado? :)

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  3. Vale, puntualizo mi comentario anterior tras haber echado un vistazo al manual :) La broncoscopia sí que sirve en el microcítico: en el que no es tan rentable es en el no microcítico, porque suelen ser periféricos.
    Y en el tratamiento, olvidé la radioterapia holocraneal profiláctica: al microcítico le encanta irse de paseo...

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  4. Vale, eso me pasa por esperar a responder al venir de la playa xDD Coincido con EC-JPR ;)

    Besos!!

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