lunes, 5 de julio de 2010

Diagnóstico - SIADH ectópico

Anteayer propuse el caso clínico de una señora con cefaleas, mareos y vómitos. Tanto Miriam, como EC-JPR y Anna, han tenido razón (de hecho, EC-JPR ha ido aún más allá y ha detallado toda la actitud terapéutica).

Efectivamente, la clave está en el sodio. Los niveles normales de natremia están en el intervalo entre 135 y 145 mEq/l, por lo que la paciente, con 116 mEq/L de sodio, tiene una hiponatremia franca, que justifica la clínica neurológica por la que acude: la disminución de la osmolalidad (para los profanos, equivale casi totalmente a la concentración de la sangre), que ha descendido hasta los 274 mOsm/kg; provoca un movimiento de agua desde el espacio intravascular (la sangre) hasta el espacio intracelular. Cuando esto ocurre en las neuronas, éstas se hinchan, es decir, aparece un edema celular, que interfiere con las funciones de estas células.

En la orina llama sobre todo la osmolalidad, que es mayor con respecto a la plasmática, con lo que tenemos una orina hipertónica.

Los niveles normales de hormona tiroidea y TSH obligan a descartar una posible intervención de hipotiroidismo (que puede ser causa de hiponatremia). Con los datos que tenemos, se apunta, efectivamente, hacia el Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH). Este síndrome consiste en la secreción excesiva de ADH (hormona antidiurética), que se encarga de extraer agua (que no sales) de la orina en las últimas porciones de la nefrona.

Ahora se indica el diagnóstico etiológico de este SIADH, para lo que se realizan las pruebas complementarias de imagen. ¿Por qué se realizan ésas concretamente? Pues tiene que ver con una de las causas relativamente frecuente de este síndrome endocrino y los antecedentes de la paciente. El SIADH se describió por primera vez en pacientes con cáncer de pulmón, y nuestra señora ha sido fumadora, por lo que no parece descabellado. Es todavía más frecuente el carcinoma microcítico broncogénico en el contexto de un SIADH, por lo que es eso lo que se está buscando.

La radiografía no arroja nada concluyente acerca de una masa tumoral en el pulmón, pero la sospecha es suficiente como para realizar una TAC, que suele ser mejor en el diagnóstico de este tipo de patologías. Se añade una TAC de cráneo por dos razones fundamentales: el carcinoma pulmonar tiene una desagradable apetencia por el cerebro, y porque el cáncer de pulmón no es el único tipo de tumor que puede producir un SIADH, sino que podría existir alguno que afectara directamente a la neurohipófisis, que produce la ADH de manera fisiológica.

No obstante, la TAC torácica arroja mucha luz sobre el caso. Y, efectivamente, se realiza una fibrobroncoscopia y una biopsia. Se aprecia la presencia de una masa y el tejido recogido confirma la sospecha de carcinoma microcítico (de células pequeñas) de pulmón, productor de ADH.

Los diagnósticos son, por tanto:
  1. Carcinoma microcítico de pulmón
  2. SIADH ectópico paraneoplásico
Carecemos de datos más exhaustivos del estudio anatomopatológico, y no se puede asegurar nada con certeza sobre el estadío del cáncer, pero de ser cierta la sospecha de EC-JPR (estadío III), si bien no se usaría la cirugía (sólo sería si estuviera muy localizado) sí se debería utilizar la quimioterapia y la radioterapia holocraneal para acabar con posibles metástasis cerebrales (que no se han detecado radiológicamente, como vimos).

Para corregir la hiponatremia, efectivamente, debe hacerse de forma lenta. Esto es tremendamente importante, dado que las células tienden a irse acostumbrando, cambiando su metabolismo para adaptarse a las condiciones adversas. Si se repone de forma rápida, puede provocarse la desmielinización del tejido (pérdida de la envuelta lipídica de los axones de las neuronas que les permite transmitir correctamente el impulso nervioso). Es particularmente destacada en este contexto la mielinolisis central pontina, que puede conllevar parálisis de nervios craneales (afectación del movimiento de los ojos, de la cara, de la deglución, de la masticación, etc...), así como parálisis de las extremidades (hasta la cuadriplejía espástica, por afectación de primera neurona). No existe cura para este cuadro neuropático. Sólo puede intentar limitarse su daño y aliviar los síntomas.

Fuentes:
Wikipedia - http://es.wikipedia.org
MedlinePlus - http://medlineplus.gov/spanish/
Kasper, D. et al; HARRISON, Manual de Medicina, 16ª edición - McGraw Hill
José Luis Pérez Arellano; SISINIO DE CASTRO, Manual de Patología General, 6ª edición - Elsevier Masson
Alicia Conde; CLASE METABOLISMO HIDROSALINO final 2010.ppt
Mapfre, Canal Salud - http://www.mapfre.com/salud/es/general/salud.shtml

2 comentarios:

  1. Bueno, así descrito todo es mucho más fácil, aunque mis neuronas estaban en huelga después del examen y si te digo la verdad ni siquiera me fuí a buscar los niveles de natremia normal (que por otro lado se supone que me los sé xDDD.....)

    Me ha gustado mucho la resolución, muy bien descrito, muy claro :)

    Lo que yo te diga pequeño Blackzack, te comerás 4º con papas xDDDD (o por lo menos unas cuantas de cuarto).

    Besitos!! ^^

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  2. Whoa tio... de verdad, xD como te cuesta desconectar un poco de esto.
    La verdad es que leí tu caso hace días y lo estudié un poco, solo fui capaz de fijarme en la orina hipertónica y en la hiponatremia, pero no tenía ni idea lo de la SIADH ni que estaba relacionado con el carcinoma de pulmón.

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