sábado, 17 de julio de 2010

Me siento muy friki

La biblioteca de la universidad tiene una cosa buena: el préstamo de verano. Si pides un libro en el periodo de vacaciones, el préstamo no dura la semana que viene durando habitualmente, sino hasta septiembre. En concreto, este año dura hasta el día 17 de septiembre.

Consciente de que la biblioteca empezará a acortar su horario hasta cerrar en la primera quincena de agosto, el otro día que pasé por allí con motivo del examen de Microbiología que hicieron unos amigos míos, saqué libros que me harán falta cuando me ponga en serio a estudiar para septiembre, que vendrá a ser a partir de esta semana que empieza dentro de nada. En concreto uno de Anatomía Patológica y uno de Epidemiología, que supuse que no me vendría del todo mal a pesar de tener apuntes de mis compañeros y esas cosas. El caso es que empecé a leer este último, y el libro me ha parecido tan bien estructurado, tan inteligible, tan enfocado a lo clínico y, por último pero no por ello con menor importancia, con un diseño tan agradable a la vista, que lo estoy leyendo por gusto.

Y por eso me siento friki como pocos. ¡Leo epidemiología clínica por gusto! La asignatura que se hace tan pesada en las clases, ahora me parece muy muy interesante. En fin... se nota que lo de uno no tiene remedio. Me encanta aprender...

En fin, dadas las señales de vida, que hace una semana entera que he estado haciendo de todo menos postear por aquí, me vuelvo a mi apasionada lectura de epidemiología. Y en septiembre, ya veremos...

PD: Diario de ejercicio - No todos los días he ido a caminar/correr de manera específica, pero más de uno en que no lo he hecho, he caminado prácticamente lo mismo o incluso más de lo que habría caminado de haber apartado un rato para bajar al paseo marítimo o al de la playa.

miércoles, 7 de julio de 2010

Historial Clínico - Junio


Viene algo retrasado, pero no por ello iba a faltar el Historial Clínico de este mes.

De nuevo, gracias a los 363 usuarios que han realizado 567 visitas durante este mes, algo menos que en mayo, pero aún así sorprendentemente muchos.

Y otra vez, la entrada más visitada es la de Criptología Médica dedicada a las alergias medicamentosas. ¡Sigue siendo la primera página que aparece en Google cuando buscas "NAMC"!

Y ahora, lo que todos esperaban, las búsquedas. Este mes han llegado a Ya veremos mediante las siguientes búsquedas:
  • el ganador con tambores y aplausos? (¡Bien! ¡Felicidades!)
  • complejo de castracion+viñetas de mafalda (Curiosa mezcla...)
  • diapositivas de gentegorda (Ay, Dios...)
  • fotos de dominator 2010 (¿Por qué a veces pienso que mi blog aparece en Google como algo que no es?)
  • frases cuando uno esta fastidiado (¡A éste lo contratarán de guionista!)
  • que dejen de criticarme con hechizos faciles de hacer (¡Hala! ¡Ya veremos es una especie de libro de las sombras!)
Y no puedo resistirme a destacar una búsqueda que ya vimos el mes pasado. ¿Qué tiene este blog?
  • meses en catalan abreviados (Amic, continuo sense saber què ha de veure amb el meu blog... Encara no ho has trobat?)

lunes, 5 de julio de 2010

Diagnóstico - SIADH ectópico

Anteayer propuse el caso clínico de una señora con cefaleas, mareos y vómitos. Tanto Miriam, como EC-JPR y Anna, han tenido razón (de hecho, EC-JPR ha ido aún más allá y ha detallado toda la actitud terapéutica).

Efectivamente, la clave está en el sodio. Los niveles normales de natremia están en el intervalo entre 135 y 145 mEq/l, por lo que la paciente, con 116 mEq/L de sodio, tiene una hiponatremia franca, que justifica la clínica neurológica por la que acude: la disminución de la osmolalidad (para los profanos, equivale casi totalmente a la concentración de la sangre), que ha descendido hasta los 274 mOsm/kg; provoca un movimiento de agua desde el espacio intravascular (la sangre) hasta el espacio intracelular. Cuando esto ocurre en las neuronas, éstas se hinchan, es decir, aparece un edema celular, que interfiere con las funciones de estas células.

En la orina llama sobre todo la osmolalidad, que es mayor con respecto a la plasmática, con lo que tenemos una orina hipertónica.

Los niveles normales de hormona tiroidea y TSH obligan a descartar una posible intervención de hipotiroidismo (que puede ser causa de hiponatremia). Con los datos que tenemos, se apunta, efectivamente, hacia el Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH). Este síndrome consiste en la secreción excesiva de ADH (hormona antidiurética), que se encarga de extraer agua (que no sales) de la orina en las últimas porciones de la nefrona.

Ahora se indica el diagnóstico etiológico de este SIADH, para lo que se realizan las pruebas complementarias de imagen. ¿Por qué se realizan ésas concretamente? Pues tiene que ver con una de las causas relativamente frecuente de este síndrome endocrino y los antecedentes de la paciente. El SIADH se describió por primera vez en pacientes con cáncer de pulmón, y nuestra señora ha sido fumadora, por lo que no parece descabellado. Es todavía más frecuente el carcinoma microcítico broncogénico en el contexto de un SIADH, por lo que es eso lo que se está buscando.

La radiografía no arroja nada concluyente acerca de una masa tumoral en el pulmón, pero la sospecha es suficiente como para realizar una TAC, que suele ser mejor en el diagnóstico de este tipo de patologías. Se añade una TAC de cráneo por dos razones fundamentales: el carcinoma pulmonar tiene una desagradable apetencia por el cerebro, y porque el cáncer de pulmón no es el único tipo de tumor que puede producir un SIADH, sino que podría existir alguno que afectara directamente a la neurohipófisis, que produce la ADH de manera fisiológica.

No obstante, la TAC torácica arroja mucha luz sobre el caso. Y, efectivamente, se realiza una fibrobroncoscopia y una biopsia. Se aprecia la presencia de una masa y el tejido recogido confirma la sospecha de carcinoma microcítico (de células pequeñas) de pulmón, productor de ADH.

Los diagnósticos son, por tanto:
  1. Carcinoma microcítico de pulmón
  2. SIADH ectópico paraneoplásico
Carecemos de datos más exhaustivos del estudio anatomopatológico, y no se puede asegurar nada con certeza sobre el estadío del cáncer, pero de ser cierta la sospecha de EC-JPR (estadío III), si bien no se usaría la cirugía (sólo sería si estuviera muy localizado) sí se debería utilizar la quimioterapia y la radioterapia holocraneal para acabar con posibles metástasis cerebrales (que no se han detecado radiológicamente, como vimos).

Para corregir la hiponatremia, efectivamente, debe hacerse de forma lenta. Esto es tremendamente importante, dado que las células tienden a irse acostumbrando, cambiando su metabolismo para adaptarse a las condiciones adversas. Si se repone de forma rápida, puede provocarse la desmielinización del tejido (pérdida de la envuelta lipídica de los axones de las neuronas que les permite transmitir correctamente el impulso nervioso). Es particularmente destacada en este contexto la mielinolisis central pontina, que puede conllevar parálisis de nervios craneales (afectación del movimiento de los ojos, de la cara, de la deglución, de la masticación, etc...), así como parálisis de las extremidades (hasta la cuadriplejía espástica, por afectación de primera neurona). No existe cura para este cuadro neuropático. Sólo puede intentar limitarse su daño y aliviar los síntomas.

Fuentes:
Wikipedia - http://es.wikipedia.org
MedlinePlus - http://medlineplus.gov/spanish/
Kasper, D. et al; HARRISON, Manual de Medicina, 16ª edición - McGraw Hill
José Luis Pérez Arellano; SISINIO DE CASTRO, Manual de Patología General, 6ª edición - Elsevier Masson
Alicia Conde; CLASE METABOLISMO HIDROSALINO final 2010.ppt
Mapfre, Canal Salud - http://www.mapfre.com/salud/es/general/salud.shtml

sábado, 3 de julio de 2010

Mujer de 67 años con cefalea

Una mujer de 67 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y úlcera duodenal, fumadora desde los 21 años; acude a urgencias por cefaleas de 15 días de evolución, ocasionalmente nocturnas, que alivian con analgésicos. En los últimos días han aparecido náuseas y vómitos alimentarios, que motivan la visita al servicio de urgencias.

En la exploración física se objetivan una tensión arterial de 140/80, frecuencia cardiaca de 60 lpm, frecuencia respiratoria de 15 rpm. Está afebril y no presenta otras características de interés.

Se realiza un hemograma que resulta normal, así como una bioquímica sanguínea que arroja niveles fisiológicos de glucosa, urea, creatinina y triglicéridos. Presenta natremia de 116 mEq/L y potasemia de 3,5 mEq/L. La TSH y la T4 libre están dentro de los valores normales. La osmolalidad es de 250 mOsm/kg.

Se realiza también un urianálisis: Na = 65 mEq/L; Osmolalidad = 427 mOsm/kg.

Se solicitan además una radiografía de tórax —que resulta carente de hallazgos patológicos (dice la presentación de mi profesora, aunque ese nivel hidroaéreo como que no cuadra (¡gracias por apuntarlo, Álex, que yo sólo hice el copy-paste! Mea culpa...)—, una TAC de cráneo —también sin hallazgos— y una TAC torácica en la que se objetiva una masa en el pulmón izquierdo.

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¡Hey! Éste es el caso que encontré en mis apuntes. No sé si para todo el mundo, pero para quien lo tiene fresco, es bastante sencillito. Para ver las imágenes, pinchen en los enlaces (¡Háganlo, que me pegué mi ratito ocultando todos los datos personales de la paciente real y hasta los médicos! Que no se diga que yo voy por ahí violando privacidades.) Y ahora, un par de preguntas para los valientes a los que les gusten los casos.
  1. Sospecha diagnóstica (dos, probablemente).
  2. Actitud para confirmarlo.
¡Mañana, entrada de cumpleaños y el ganador del Pasapalabra!

El caso forma parte de las diapositivas de clase de la Dra. A. Conde, profesora de Patología General en la ULPGC.