domingo, 6 de junio de 2010

Respuesta al caso


Bueno, me he sorprendido con tanta extrañeza por ahí, la verdad. Quizás a mí me lo explicaron mal, pero por lo que yo me estudié para el examen (y ando ahora mirando por otro lado para corregir si fue mi error) las atelectasias son una complicación postquirúrgica (en general, aunque obviamente aumenta la proporción en cirugías abdominales altas, resecciones pulmonares y cirugías cardiacas) relativamente frecuente. Se relaciona con varias cosas que podrían estar presentes en este caso: una probable distensión abdominal (refería dolor), quizás con las dosis de opiáceos administradas a la paciente (menor capacidad para expectorar), y también con las altas cantidades de oxígeno que se le dan, que justificarían una atelectasia absortiva (cuando la proporción nitrógeno/oxígeno del aire pulmonar se invierte, es más volumen el que puede absorberse, y si esto ocurre, se crea un vacío que colapsa las luces de bronquiolos y alveolos). La asunción podría estar también apoyada por la falta de movimiento y de eliminación de las secreciones (el dolor le impedía toser, aparte de ser fumadora importante, por joven que sea).

Tenga la etiología que tenga (probablemente mixta), el cuadro clínico, junto a la exploración física y el hallazgo radiológico, apuntan a una atelectasia sin mucho lugar a dudas.

El cuadro clínico: disnea, taquicardia, taquipnea y cianosis distal, en un postoperatorio bien podrían ser un tromboembolismo pulmonar (que implicaría un fallo en la profilaxis anticoagulativa que se da normalmente a un paciente quirúrgico dada la hipercoagulabilidad que desencadena la agresión de la cirugía) o una atelectasia, por las razones que ya mencioné más arriba.

La exploración física: la hipoventilación en hemitórax derecho evidencia el colapso funcional del pulmón derecho, mientras que la matidez a la percusión es muestra del colapso morfológico del mismo (el aire que debería estar no está, y la bolsa se ha convertido en un macizo arrugado y vacío).

Rx: Como dije, ésa no es la placa que a mí me pusieron, pero la tráquea estaba igualmente desviada hacia un hemitórax derecho completamente opaco, al igual que el resto de estructuras mediastínicas (la distancia entre el corazón y la pared torácica izquierda se aprecia aumentada). Otras razones para una opacidad en el pulmón podría ser una condensación pulmonar, pero ni es consistente con el resto de hallazgos, ni tendría por qué generar una desviación del mediastino; así como la presencia de una masa ocupante de espacio, pero ésta tampoco tendría por qué tener una aparición tan súbita y mucho menos desviar hacia el lado afecto las estructuras mediastínicas, sino más bien lo contrario. En cuanto al objeto extraño que podría estar causando la atelectasia, dependería de lo que fuera, pero imagino que debería poder apreciarse en la radiografía (a no ser que tuviera una baja radiodensidad y se confundiera con la opacidad de la atelectasia).

En cuanto al tratamiento. Pues ahí sí que yo no estaba tan seguro cuando lo escribí en el examen, pero me he informado, que uno no es periodista del corazón, y el tratamiento fundamental es la fisioterapia (para excretar el moco que pueda estar taponando las vías), que puede ayudarse de una aspiración broncoalveolar con broncoscopio si fuera necesario. No sale en muchos lados, pero sí que lo he visto y creo que tendría lógica si fuera una atelectasia absortiva: la ventilación con presión positiva obligaría al pulmón a reabrirse y revertiría el colapso además de prevenir la instauración de otra atelectasia hasta que el resto de factores de riesgo (efectos de la anestesia y de la cirugía per se) y/o causas directas (acumulación de secreciones) se disipen.

En definitiva, ésa fue la idea con la que yo respondí y que vi bastante clara. De pronto me he metido un gambazo como un día de fiesta. Siendo éste el blog de un estudiante, estoy más que abierto a comentarios y correcciones.

5 comentarios:

  1. Jo, qué me olvidé de responder en el caso >.<

    Bueno, a mí me parece genial, y si lo explicaste así de bien en el examen, no veo ningún problema :)

    Y si nos ponemos en plan "en mi hospital se hace así :P",en el mío se les da presión positiva, al menos sino toleran muy la situación... Supongo que se basan en algo para decirlo (guías, MBE, etc) pero nunca me había parado a mirarlo, la verdad.

    Ánimo campeón :)

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  2. sí yo creo que si con la ventilación positiva se resuelve, genial, menos invasivo

    y por otra parte eso, ajustar la analgesia y así yo creo que ya quitamos la causa para el futuro, una vez esté el pulmón expandido otra vez no haría falta nada más :)

    aparte que la depresión respiratoria postqx es simplemente cuestión de tiempo

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  3. Traducido al cristiano, ¿se pondrá bien? xDDD

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