jueves, 29 de abril de 2010

La ictericia

Yo creo que por muchos pacientes ictéricos perdidos que vea, su amarillez no dejará de sorprenderme nunca. Es un color con personalidad propia, el de la bilirrubina en la piel. Claro, con sus gradaciones según el color que tenga de base la tez de la persona afectada. Es difícil mostrarlo en una imagen. ¿Que por qué? Pues porque yo puedo poner las conjuntivas o pieles amarillas que quiera, que no llamará tanto la atención que cuando entras en la habitación de un paciente y lo ves junto a otros seres humanos. La impresión pasa a ser de: "Está como amarillo, ¿no?" a "¡Ños! ¡Amarillo, amarillo, amarillo!".

En anteriores entradas, ya ha protagonizado la ictericia alguna de mis andanzas hospitalarias o mis paranoias teóricas. Y hoy le toca otra vez, ¿qué se le va a hacer? Y es que hoy, la Dra. Soydemadriz (por su acento, más que nada, y porque la pobre tiene problemas con los nombres de origen guanche; dice que para una madrileña son muy "complicaos"), estuvo conmigo y dos residentes pasando por las plantas, de interconsulta en interconsulta, y tiro porque me toca. Después de tres prótesis de cadera en Trauma (que para ella era una chorrada llamar a rehabilitación para una cosa que se rehabilita sentándose y caminando un poco), fuimos al fantástico (y no es ironía) mundo de la Medicina Interna, en el otro ala del hospital.

Allí nos encontramos con lo que, más que historia clínica, era toda una saga que podían haber hecho trilogía y adaptado al cine, sólo de ese ingreso. Esto que cuento con mi habitual toquecito de humor algo negruzco —es el que tengo y pido perdón a quienes le ofenda, porque es como me salen a mí las cosas—, a la hora de la verdad, a uno le pone un poco el corazón en el puño, porque si tanto tiene de un solo ingreso y tanto lleva encamada la paciente, muy bien no debe estar. Aún así, después de leer sobre hipertensión portal, hemorragias digestivas, encefalopatía hepática y sarcoidosis pulmonar y muchas más cosas, cuando llegamos vimos a una mujer relativamente en buen estado general (BEG, para los fans de la criptología médica, que intentaré retomar pronto, que sé que la he abandonado), consciente, orientada, y eso sí, amarilla, con ese color bilirrubina tan único. No podía sino empezar a calcular con el ojímetro la de moleculillas de bilirrubina que se habían quedado pegadas a las fibras elásticas de sus tejidos.

En lo que se refiere a la Medicina Fïsica y Rehabilitación, poco había que hacer. Sólo llevaba un tiempo encamada: con hacer un mínimo de movimiento de brazos y piernas, y más atendiendo a su estado de salud, hasta mucho estaba haciendo por su sistema musculo-esquelético. Pero, más amante de otras cosas, como soy yo (con todísimo mi respeto a los rehabilitadores, a los que les he cogido un gran respeto en estas prácticas, como médicos que realmente son más generalistas de lo que yo me pensaba, y que miran siempre —aunque alguno habrá por ahí, como en todas las especialidades, que se escape— por el bienestar del paciente antes que por la resolución del caso), me interesa más la ictericia. Ya lo comenté en el artículo de criptología médica sobre la coloración, pero bueno, quiero aprovechar para hablar de la bilirrubina que tan de cabeza traía a Juan Luis Guerra.

¿De dónde sale la bilirrubina? Pues de la degradación de los glóbulos rojos o eritrocitos. Para que ellos puedan transportar el oxígeno, necesitan de la hemoglobina, que se compone de una proteína, la globina, y unas estructuras químicas llamadas grupos hemo, en los que está el famoso hierro que le da el color rojo a los glóbulos y a la sangre. Cuando un eritrocito se muere, los macrófagos lo fagocitan y transforman los grupos hemo primero en biliverdina, y posteriormente en bilirrubina. Esta bilirrubina es metabolizada en el hígado (conjugada y demás), y luego sale con la bilis al tracto digestivo. Desde ahí, una parte es excretada con las heces como estercobilina (que le da el color a las heces, y por eso, cuando hay una obstrucción de la via biliar, aparecen heces acólicas, o sin color), y otra es reabsorbida a la sangre como urobilinógeno. Y ese urobilinógeno, tiene dos vías: una, al riñón, donde es transformado en urobilina y le da ese color amarillo a la orina (de nuevo, alteraciones de todo este proceso pueden afectar a la coloración de la orina). La otra vía es volver al hígado y volver a ser transformada y excretada con la bilis.

Visto esto, ¿qué puede causar la ictericia (entre otras cosas que me dejaré en el tintero, adrede o por olvido)?
  • Trastornos hemolíticos: por alguna razón, como la existencia de anticuerpos contra los propios glóbulos rojos (autoinmune) o infecciones (paludismo, infección por E. coli enterohemorrágica...). Hay muchos glóbulos rojos muriendo y destruyéndose, con lo que hay una gran cantidad de bilirrubina por ahí suelta, que acaba depositándose en piel y mucosas (más de 2-2,5 mg/dl).
  • Trastornos de la proteinemia: la bilirrubina que hay en la sangre circula mayormente unida a albúmina, una proteína del suero de la sangre. Si por alguna razón (enfermedad hepática, síndrome nefrótico...) disminuye la cantidad que debería haber de albúmina, queda más bilirrubina libre y se deposita, ocasionando el color amarillo.
  • Trastornos enzimáticos: estos son algo menos frecuentes, pero tampoco tan poco, porque un familiar mío padece uno. Por genética (son hereditarios), pueden faltar enzimas encargadas de conjugar o transportar la bilirrubina en las células del hígado (hepatocitos). Es el caso de la UGT (uridindifosfoglucuronato glucuroniltransferasa, que no Unión General de Trabajadores), una enzima implicada en ese proceso, que en el Síndrome de Gilbert se ve reducida a un 30% de su cantidad habitual.
  • Destrucción de hepatocitos: pues pueden ser por muchas causas, pero en cualquier caso, la destrucción de células del hígado compromete por razones obvias el proceso fisiológico de metabolismo de la bilirrubina. Por eso, en las hepatitis agudas y crónicas, aparece ictericia. A la larga, los ataques al hígado, ya sean de tipo infeccioso (como las hepatitis víricas) o tóxico (alcoholismo prolongado), pueden derivar en que éste "se vuelva loco" cicatrizando y aparezca la cirrosis hepática. Esto no sólo conlleva que haya menos hepatocitos funcionantes, sino que además dificulta el paso de la bilis por el árbol de vasos destinados a ello que hay en el hígado. De ahí que se acumule y aparezca ictericia, sobre todo si la cirrosis está avanzada.
  • Obstrucción de la vía biliar: la colelitiasis (formación de cálculos en la vía biliar, sobre todo en la vesícula, fundamentalmente compuestos por colesterol) puede acabar causando obstrucción (por lo general no suele causar nada, hasta que la piedra de marras se decide a pasar, causando el dolor del cólico biliar, a través de las vías biliares hasta el intestino) y generar la ictericia. Otras causas pueden ser tumores, más frecuentemente de la cabeza del páncreas, aunque podrían ser del hígado, del intestino, de las vías biliares o de la zona de la ampolla en la que se unen las vías biliares y pancreáticas antes de desembocar en el duodeno (ampulomas).
¿Y por qué los distintos colores? Porque se pueden clasificar las ictericias según dónde esté el problema:

  1. Prehepáticas: el origen está antes de que la bilirrubina llegue al hígado.
  2. Hepáticas: el origen está directamente en el hígado.
  3. Post-hepáticas: el origen está más allá del hígado, afectando a las vías biliares por donde debe ser eliminada la bilirrubina conjugada.
Pues básicamente, todo eso (con bastante menos detalle, que tampoco soy una enciclopedia) fue lo que a mí se me empeñó en pasárseme por la cabeza mientras la Dra. Soydemadriz y los residentes, resignados a estar pasando una interconsulta un poco absurda por el contexto, se empeñaban en mirar balances articulares, musculares, y preguntarle por dolor y cansancio.

No se confundan, me parece muy muy interesante la rehabilitación. Pero no me veo en ella. Quizás por eso doy muchas gracias a los profesores buenísimos que he tenido en estas prácticas, porque de ellos he aprendido gran parte de lo que necesitaré en un futuro, y he tenido contacto con cosas que no me esperaba de la rehabilitación. Yo no sé los demás, pero yo he aprendido a confiar en la rehabilitación.


6 comentarios:

  1. Así me gusta, el enfermo como un todo y tirando para Interna :P

    Besos!!

    ResponderEliminar
  2. Jajaja, ya ves. La Interna me apasiona, la verdad. Y por cierto, con tu comentario me he acordado de que quería linkear tu artículo de la malaria a la referencia a ella en los trastornos hemolíticos y se me había olvidado. ¡Ya lo he corregido! Y menos mal, porque tu entrada explica de maravilla la enfermedad, y para los que tengan curiosidad (medicoblastos o no, o medicocitos que quieran repasar, que los habrá XD), está chachón esto de hacer "interconsultas bloggeras" XD

    ResponderEliminar
  3. Bueno, me alegra mucho poder aportar algo :)

    ResponderEliminar
  4. ¿Acaso lo dudas, muchacha? ¡Pero si tu blog es una explosión de información!

    ResponderEliminar
  5. me ha gustado mucho eso que has dicho sobre que en reha miran por "el bienestar del paciente" antes que por la resolución del caso, esa es justo la sensación que me dió a mí al pasar por rehabilitación el curso pasado ^^

    también está muy interesante el paso por la ULM (unidad de lesionados medulares), que por terrible que suene, se respira un ambiente de tranquilidad y mucha mucha superación :)

    besitos! ^^

    ResponderEliminar
  6. @Mar: Es que es así ^^ Son una de las especialidades que más visión integral tienen del enfermo, aunque están muy enfocados a lo que están XD La visión es amplia, pero no tan holística como me gusta a mí.

    Me habría gustado pasar por la ULM, pero bueno, seguramente ya la conoceré en el futuro ^^

    ResponderEliminar