viernes, 30 de abril de 2010

Criptología médica - RHB

Bueno, como dije en el post de ayer, tengo abandonada la criptología médica que tanto éxito parecía tener. Desde que me enfermé poco antes de semana santa, simplemente he tenido la cabeza en otro lado y no he podido ser fiel a mi cita de los lunes. Por ello, a mis lectores, les pido me disculpen.

¿Y qué mejor forma de retomar la costumbre cerrando el ciclo de estas últimas dos semanas dedicadas a la rehabilitación como tema central? Allá vamos.

¿Qué significa RHB?
Pues no siempre se usa, pero no es infrecuente verlo así. Como adelanté, es una abreviatura para ReHaBilitación.

Se puede bien referir a la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, o al servicio al —o desde el— que se remite una interconsulta, un informe, o lo que sea. Por ejemplo, no es nada infrecuente ver interconsultas de COT (Cirugía Ortopédica y Traumatología) a RHB, y viceversa. Que si prótesis, que si ortesis... Por lo que he visto últimamente, existe una curiosa relación amor-odio entre estas dos especialidades (y, por extensión, entre los determinados servicios de cada área hospitalaria).

Puede referirse, sin embargo, y quizás más frecuentemente (aunque tampoco hablo con las pruebas en la mano, es más una impresión vaga y personal), a todas aquellas estrategias terapéuticas destinadas a intentar devolver a un paciente con una determinada discapacidad (secundaria a su enfermedad) a la mayor capacidad funcional que sea posible, ya sea revirtiendo el proceso que ha dañado estructuralmente su organismo o dotándolo de mecanismos para evitar el efecto nocivo e invalidante de su patología. En caso de no poder devolver capacidad funcional al paciente, se intenta evitar la progresión de la enfermedad y adaptarlo lo mejor posible a las circunstancias.

¿Qué importancia tiene la rehabilitación?
La pregunta es casi una perogrullada, ¿no creen? Debemos partir de la base de lo que son la salud y la enfermedad. Definirlas es mucho más difícil de lo que parece, y no me voy a meter ahora en eso en concreto, pero queda claro que el proceso de la enfermedad es el que nos aleja del estado ideal de salud (o no-enfermedad), en el que tenemos la mayor capacidad de adaptación al medio y control de nuestro entorno, y nos acerca a la pérdida total de salud: la muerte.

Una patología puede controlarse o incluso resolverse, pero tanto ella per se como el tratamiento aplicado van a invalidar en mayor o menor grado al que la ha sufrido. Por ejemplo, una persona se fractura un brazo, y debe inmovilizarlo durante un tiempo. Cuando se puede permitir moverlo, seguramente ha perdido fuerza, y si la inmovilización ha sido excesiva, puede haber perdido incluso de manera permanente el rango de movimiento de las articulaciones que no ha movido (en el ejemplo serían fundamentalmetne: hombro, codo y/o muñeca, según lo que se rompiese). Todo aquello que sea reversible, la rehabilitación se encargará de reenternarlo para poder volver a recuperar la funcionalidad. Y lo mismo que digo del sistema locomotor (huesos, músculos, tendones, etcétera), lo digo para el sistema cardiocirculatorio, el respiratorio...

¿Qué clase de enfermedades pueden requerir rehabilitación?
Pues una amplísima gama, por no decir que casi todas podrían llegar a hacer buen uso de la rehabilitación de una u otra manera. Pero prácticamente la mayoría de las lesiones benignas del sistema músculo-esquelético, así como patologías cardiovasculares (infartos de miocardio, o ictus; linfedemas, insuficiencia cardiaca) o respiratorias (EPOC, fibrosis quística...) y por supuesto muchas neurológicas (pinzamientos radiculares —incluyendo la famosa lumbociática—, estiramientos nerviosos, lesiones medulares, y solapándose con las cardiovasculares, los ictus, que después de todo afectan al sistema nervioso central).

Es difícil definir patologías concretas, porque a lo que se dedica la rehabilitación es a la discapacidad. Si una patología, sea cual sea su naturaleza, provoca discapacidad, la rehabilitación está ahí para intentar que no vaya a más y que se pueda recuperar o adaptar al entorno en la medida de lo posible.

¿Qué herramientas se utilizan en rehabilitación?
Pues prácticamente de todo, pero dado que se trata de Medicina Física y Rehabilitación, se usan sobre todo métodos puramente físicos. Después de todo, en esta especialidad, la fisioterapia es una piedra angular, son conceptos indivisibles. Incluye pues de todo: masajes, estiramientos, ondas de choque, corrientes eléctricas, rayos infrarrojos, láser, tablas de ejercicios, hidroterapia (ejercicio dentro del agua).

Y otra parte fundamental es la intervención psico-social que tienen los especialistas en RHB. Son de los médicos que más velan por el concepto del ser humano como ente bio-psico-social que nació en los años 70-80 en Estados Unidos y se extendió rápidamente por el mundo de la medicina. Un paciente que está demasiado desanimado como para poner de su parte seguramente no se recuperará, sufrirá más dolor crónico, etcétera, etcétera. Por otro lado, si la infraestructura social no se cuida, ocurrirá un desastre similar. La sociedad, desde las instituciones oficiales, debe propiciar la mejoría y la adaptación de cualquier persona con discapacidad. De ahí que el sistema sanitario tenga programas de financiación de las ayudas técnicas, ortesis y prótesis que se pueden necesitar, o que disponga ambulancias para quienes tengan dificultades a la movilidad, y demás. Se intenta, también, adaptar no sólo desde el punto meramente técnico, sino en la relación interpersonal. Es importante que una persona, por ejemplo, con lesión medular que lo ha dejado en una silla de ruedas de por vida, sea capaz de trabajar, de relacionarse con otras personas de manera normal, etcétera.

Todo esto hace de la rehabilitación una especialidad bastante generalista y que suele verse involucrada en grupos interdisciplinarios para poder atender de manera integral al paciente que requiere la actuación.

¿A que mola? Eso pensé yo también. Quizás no sea rehabilitador en un futuro, pero seguramente me llevaré bien con ellos, eso lo tengo —creo yo— relativamente claro. En cualquier caso, ya veremos...

jueves, 29 de abril de 2010

La ictericia

Yo creo que por muchos pacientes ictéricos perdidos que vea, su amarillez no dejará de sorprenderme nunca. Es un color con personalidad propia, el de la bilirrubina en la piel. Claro, con sus gradaciones según el color que tenga de base la tez de la persona afectada. Es difícil mostrarlo en una imagen. ¿Que por qué? Pues porque yo puedo poner las conjuntivas o pieles amarillas que quiera, que no llamará tanto la atención que cuando entras en la habitación de un paciente y lo ves junto a otros seres humanos. La impresión pasa a ser de: "Está como amarillo, ¿no?" a "¡Ños! ¡Amarillo, amarillo, amarillo!".

En anteriores entradas, ya ha protagonizado la ictericia alguna de mis andanzas hospitalarias o mis paranoias teóricas. Y hoy le toca otra vez, ¿qué se le va a hacer? Y es que hoy, la Dra. Soydemadriz (por su acento, más que nada, y porque la pobre tiene problemas con los nombres de origen guanche; dice que para una madrileña son muy "complicaos"), estuvo conmigo y dos residentes pasando por las plantas, de interconsulta en interconsulta, y tiro porque me toca. Después de tres prótesis de cadera en Trauma (que para ella era una chorrada llamar a rehabilitación para una cosa que se rehabilita sentándose y caminando un poco), fuimos al fantástico (y no es ironía) mundo de la Medicina Interna, en el otro ala del hospital.

Allí nos encontramos con lo que, más que historia clínica, era toda una saga que podían haber hecho trilogía y adaptado al cine, sólo de ese ingreso. Esto que cuento con mi habitual toquecito de humor algo negruzco —es el que tengo y pido perdón a quienes le ofenda, porque es como me salen a mí las cosas—, a la hora de la verdad, a uno le pone un poco el corazón en el puño, porque si tanto tiene de un solo ingreso y tanto lleva encamada la paciente, muy bien no debe estar. Aún así, después de leer sobre hipertensión portal, hemorragias digestivas, encefalopatía hepática y sarcoidosis pulmonar y muchas más cosas, cuando llegamos vimos a una mujer relativamente en buen estado general (BEG, para los fans de la criptología médica, que intentaré retomar pronto, que sé que la he abandonado), consciente, orientada, y eso sí, amarilla, con ese color bilirrubina tan único. No podía sino empezar a calcular con el ojímetro la de moleculillas de bilirrubina que se habían quedado pegadas a las fibras elásticas de sus tejidos.

En lo que se refiere a la Medicina Fïsica y Rehabilitación, poco había que hacer. Sólo llevaba un tiempo encamada: con hacer un mínimo de movimiento de brazos y piernas, y más atendiendo a su estado de salud, hasta mucho estaba haciendo por su sistema musculo-esquelético. Pero, más amante de otras cosas, como soy yo (con todísimo mi respeto a los rehabilitadores, a los que les he cogido un gran respeto en estas prácticas, como médicos que realmente son más generalistas de lo que yo me pensaba, y que miran siempre —aunque alguno habrá por ahí, como en todas las especialidades, que se escape— por el bienestar del paciente antes que por la resolución del caso), me interesa más la ictericia. Ya lo comenté en el artículo de criptología médica sobre la coloración, pero bueno, quiero aprovechar para hablar de la bilirrubina que tan de cabeza traía a Juan Luis Guerra.

¿De dónde sale la bilirrubina? Pues de la degradación de los glóbulos rojos o eritrocitos. Para que ellos puedan transportar el oxígeno, necesitan de la hemoglobina, que se compone de una proteína, la globina, y unas estructuras químicas llamadas grupos hemo, en los que está el famoso hierro que le da el color rojo a los glóbulos y a la sangre. Cuando un eritrocito se muere, los macrófagos lo fagocitan y transforman los grupos hemo primero en biliverdina, y posteriormente en bilirrubina. Esta bilirrubina es metabolizada en el hígado (conjugada y demás), y luego sale con la bilis al tracto digestivo. Desde ahí, una parte es excretada con las heces como estercobilina (que le da el color a las heces, y por eso, cuando hay una obstrucción de la via biliar, aparecen heces acólicas, o sin color), y otra es reabsorbida a la sangre como urobilinógeno. Y ese urobilinógeno, tiene dos vías: una, al riñón, donde es transformado en urobilina y le da ese color amarillo a la orina (de nuevo, alteraciones de todo este proceso pueden afectar a la coloración de la orina). La otra vía es volver al hígado y volver a ser transformada y excretada con la bilis.

Visto esto, ¿qué puede causar la ictericia (entre otras cosas que me dejaré en el tintero, adrede o por olvido)?
  • Trastornos hemolíticos: por alguna razón, como la existencia de anticuerpos contra los propios glóbulos rojos (autoinmune) o infecciones (paludismo, infección por E. coli enterohemorrágica...). Hay muchos glóbulos rojos muriendo y destruyéndose, con lo que hay una gran cantidad de bilirrubina por ahí suelta, que acaba depositándose en piel y mucosas (más de 2-2,5 mg/dl).
  • Trastornos de la proteinemia: la bilirrubina que hay en la sangre circula mayormente unida a albúmina, una proteína del suero de la sangre. Si por alguna razón (enfermedad hepática, síndrome nefrótico...) disminuye la cantidad que debería haber de albúmina, queda más bilirrubina libre y se deposita, ocasionando el color amarillo.
  • Trastornos enzimáticos: estos son algo menos frecuentes, pero tampoco tan poco, porque un familiar mío padece uno. Por genética (son hereditarios), pueden faltar enzimas encargadas de conjugar o transportar la bilirrubina en las células del hígado (hepatocitos). Es el caso de la UGT (uridindifosfoglucuronato glucuroniltransferasa, que no Unión General de Trabajadores), una enzima implicada en ese proceso, que en el Síndrome de Gilbert se ve reducida a un 30% de su cantidad habitual.
  • Destrucción de hepatocitos: pues pueden ser por muchas causas, pero en cualquier caso, la destrucción de células del hígado compromete por razones obvias el proceso fisiológico de metabolismo de la bilirrubina. Por eso, en las hepatitis agudas y crónicas, aparece ictericia. A la larga, los ataques al hígado, ya sean de tipo infeccioso (como las hepatitis víricas) o tóxico (alcoholismo prolongado), pueden derivar en que éste "se vuelva loco" cicatrizando y aparezca la cirrosis hepática. Esto no sólo conlleva que haya menos hepatocitos funcionantes, sino que además dificulta el paso de la bilis por el árbol de vasos destinados a ello que hay en el hígado. De ahí que se acumule y aparezca ictericia, sobre todo si la cirrosis está avanzada.
  • Obstrucción de la vía biliar: la colelitiasis (formación de cálculos en la vía biliar, sobre todo en la vesícula, fundamentalmente compuestos por colesterol) puede acabar causando obstrucción (por lo general no suele causar nada, hasta que la piedra de marras se decide a pasar, causando el dolor del cólico biliar, a través de las vías biliares hasta el intestino) y generar la ictericia. Otras causas pueden ser tumores, más frecuentemente de la cabeza del páncreas, aunque podrían ser del hígado, del intestino, de las vías biliares o de la zona de la ampolla en la que se unen las vías biliares y pancreáticas antes de desembocar en el duodeno (ampulomas).
¿Y por qué los distintos colores? Porque se pueden clasificar las ictericias según dónde esté el problema:

  1. Prehepáticas: el origen está antes de que la bilirrubina llegue al hígado.
  2. Hepáticas: el origen está directamente en el hígado.
  3. Post-hepáticas: el origen está más allá del hígado, afectando a las vías biliares por donde debe ser eliminada la bilirrubina conjugada.
Pues básicamente, todo eso (con bastante menos detalle, que tampoco soy una enciclopedia) fue lo que a mí se me empeñó en pasárseme por la cabeza mientras la Dra. Soydemadriz y los residentes, resignados a estar pasando una interconsulta un poco absurda por el contexto, se empeñaban en mirar balances articulares, musculares, y preguntarle por dolor y cansancio.

No se confundan, me parece muy muy interesante la rehabilitación. Pero no me veo en ella. Quizás por eso doy muchas gracias a los profesores buenísimos que he tenido en estas prácticas, porque de ellos he aprendido gran parte de lo que necesitaré en un futuro, y he tenido contacto con cosas que no me esperaba de la rehabilitación. Yo no sé los demás, pero yo he aprendido a confiar en la rehabilitación.


martes, 27 de abril de 2010

El encanto de los niños

¿Qué tienen los niños, que, como el chocolate o las camas recién hechas perfumadas con colonia de Nenuco, nos hacen derretirnos? ¿Qué tienen que son tan encantadores incluso estando mal? ¿Por qué despiertan nuestros instintos más protectoras y altruístas? Seré raro —sé que no—, pero a mí me pasa eso.

Llevo dos días haciendo prácticas en rehabilitación infantil, y estoy enamorado de los pacientes pediátricos. Siempre tienen sorpresas: lees la historia de hace tres meses y los ves ahora y han cambiado enormemente, son una prueba fehaciente y tangible de la evolución de las especies y el instinto de supervivencia de nuestra especie. Construyendo todos los días algo nuevo sobre lo aprendido ayer, los niños pequeños amplían en cuestión de días la baraja de cartas con la que echan una partida al mundo.

Seguramente, y más en un hospital, debe ser tremendamente duro el trabajo con niños que presenten patologías graves; pero lo cierto es que me he llevado una sorpresa conmigo mismo. Yo pensaba que los niños me darían muchísimo miedo, que estaría siempre con el corazón en un puño, aunque vinieran por un simple catarro o, más al hilo de mis prácticas, por una escoliosis sin mayor importancia. Pero ya he visto a dos niños que podrían sorprender en un futuro más o menos próximo con problemas algo mayores, que podrían complicarse mucho si las más agoreras de las sospechas se cumplen; y lejos de tener ganas de salir corriendo, he sentido más la necesidad de que se sepa qué hay realmente detrás de lo que sea que tienen y ponerle remedio, las ganas de luchar y de animar a que otros también lo hagan.

Para este medicoblasto con la vista siempre puesta en el futuro, al que, si la cosa no cambia, le viene lo generalista de vocación, la Pediatría de pronto parece titilar en el cielo, aún borroso y lejano, de los futuros como médico. Ya veremos...

jueves, 8 de abril de 2010

El poder del dolor

Desde que el ser humano es ser humano ha intentado luchar desde siempre contra el dolor. Trepanaciones para evacuar los demonios que provocaban las migrañas, hojas de coca masticadas por el chamán de la tribu, una tarde entre amapolas, una cogorza de campeonato a base de whisky en algún lugar de la California durante la Fiebre del Oro, infusiones con corteza de sauce, y a partir del año 1846, éter y otros gases para evitar el dolor que se creía indivisible de la cirugía. Entonces, un 16 de octubre, nace la anestesia como la conocemos hoy, y la anestesiología como disciplina científica.


Esta lección de historia, obviamente más profunda y detallada, la aprendí hoy —aunque ya la había oído, algo más por encima, en otras ocasiones— en Fundamentos de Cirugía, y la verdad es que he quedado maravillado. Realmente, más que por la revisión histórica de la anestesia y sus aplicaciones, por el concepto del dolor y las maniobras para controlarlo. No es que no hubiera hablado ya del dolor; lo hice en Fisiología Especial el año pasado, pero no me había parado a sentarme y enfocarlo desde el punto de vista médico. Sí, parece una perogrullada, pero son esas cosas que uno da por hecho porque sabe que a uno, si le duele algo, le van a poner una sustancia determinada y adiós al mismo. Pero es que el dolor es el emperador en la patología de cualquier tipo. Está casi en todos lados, es la primera y más simple manera que tiene nuestro organismo, complicado y tan simple a la vez, de avisarnos de que algo va mal. Desde que una célula muere, o está a punto de ello, empieza a vomitar potasio y otros contenidos que deberían estar dentro de la célula. Los receptores del dolor saben muy bien que no deberían estar fuera, y desde que los perciben, envían la información rapidísimamente al cerebro, como un grito de socorro para que acabe la tortura del tejido. A veces el dolor ni siquiera responde a una lesión tisular, sino que es por algo potencial, o incluso puramente emocional (el dolor psicógeno).

Sea como sea, el dolor siempre será subjetivo. Recuerdo leer que unas determinadas tribus de indios norteamericanos eran estoicos a más no poder, ignorando el dolor con una fortaleza impresionante. Nosotros, los latinos, y no hablemos de determinadas etnias como la gitana, por cultura somos auténticos pregoneros del dolor, con nuestros gritos y llantos.

Pero aún así, el dolor se revela, independientemente de la cultura, una experiencia desagradable, lo cual implica que siempre hay una respuesta emocional de tipo negativo, sea más o menos marcada. Nuestra amígdala cerebral, esa gran desconocida que ejerce de manera tan errática su curioso derecho a veto sobre toda nuestra fisiología a través de las emociones, nos hace reaccionar intentando evitar el dolor, porque no nos gusta. El médico, como profesional dedicado a la salud no sólo física, sino también psíquica y social de quien entre por la puerta de la consulta, debe asegurarse de que el dolor desaparezca en la medida de sus posibilidades, atendiendo a sus causas físicas o psíquicas.

Y hay toda una gran ciencia alrededor del dolor, que es como el coco que acecha en las sombras de toda enfermedad e incluso del tratamiento que hace el personal sanitario. Desde que alguien pisa un hospital, empieza a temer el dolor al que va a ser sometido. La primera pregunta de cualquiera es siempre "¿Me va a doler?", y la respuesta debería ser, siempre que sea posible y verdad, un tranquilo "No, estese usted tranquilo.".

Dentro de la especialidad de Anestesiología y Reanimación hay toda un área dedicada al control del dolor, con las aplicaciones que eso tiene, no sólo durante una operación o después de ésta, sino también en el tratamiento paliativo, el tratamiento del dolor crónico, e incluso el "expediente X" que es, por ejemplo, el dolor de miembro fantasma.

Estoy convencido de que la medicina, incluso la animista y chamanista de cuando el hombre ni conocía el fuego o la rueda, nació en respuesta al dolor. Y no puedo negarlo, me maravilla todo lo relacionado. ¿Quién sabe si acabaré en alguna unidad del dolor? Ya veremos...