martes, 23 de febrero de 2010

Criptología médica - NC

Esta semana, la entrada de Criptología médica se ha retrasado al martes, porque ayer estuvo aquí un servidor sin más que la actividad cerebral básica para la supervivencia. ¡Pero aquí estamos!

NC seguramente puede significar más de una cosa, pero yo haré referencia a un significado bastante básico de estas dos letras. En una historia clínica, digamos, en urgencias, podría empezar su apartado dedicado a la exploración física de la siguiente manera:

Paciente C y O en T y E, colaborador, eupneico, NH y NC...

¿Qué quiere decir esto?
NC - Normocoloreado, es decir, que la coloración del paciente es normal.

Pero, por bestia que pueda sonar esto, para esta entrada me interesan poco los pacientes NC, y eso que la mayoría de las patologías cursan sin ningún tipo de cambio significativo de la coloración. Pero signos como la ictericia, la cianosis y demás (que explicaré más abajo) son detalles que saltan a la vista del facultativo y que pueden ayudar a enfocar el diagnóstico desde la primera mirada.

¿Cómo puede cambiar la coloración?
Pues de muchas maneras, aunque hablaré de pocas, en especial las más comunes y/o llamativas. Para hacer la cosa más amena, vayamos por colores, como en un arcoiris o una caja de lápices.

Rojo:
Empecemos por el eritema, que viene del griego έρύθημα (=rojez, inflamación). Se trata de una coloración roja brillante, característica de la inflamación. Cuando un tejido se inflama (por ejemplo, alrededor de una herida reciente), aumenta de tamaño por la salida de líquido de los vasos y los vasos se dilatan, provocando que aumente la temperatura y se ponga de ese color rojo. Normalmente es localizado (abscesos, traumatismos, heridas, telangiectasias), pero puede ser extenso (p.e. quemaduras solares) e incluso generalizado (síndrome de la piel escaldada). Puede verse de forma difusa si hay lesiones dispersas (acné) o con disposiciones características (como el eritema malar del lupus eritematoso sistémico en la imagen de la derecha, en forma de mariposa sobre la cara, de pómulo a pómulo).

De un color más parecido al del vino es el rojo de la púrpura. Se diferencia no sólo en el color (que es posible que en ocasiones no sea tan distinto), sino en el mecanismo por el que aparece. Mientras que en el eritema sólo hay vasodilatación (hiperemia), en la púrpura hay salida de células sanguíneas al exterior de los vasos (extravasación). Las razones pueden ser diversas (problemas de coagulación, de las células sanguíneas, infecciones como la meningococcemia de la que hablamos no hace mucho), pero la diferencia es clara. Una manera práctica de diferenciarla es que, al presionar con el dedo, el eritema se blanquea (porque se impide la llegada de sangre a través de los vasos dilatados), pero la púrpura se mantiene, porque las células sanguíneas ya han salido del vaso y se han quedado donde están. Algo parecido ocurre después de la muerte, porque la sangre ya no se mueve y se estasia allá donde la gravedad la deje, constituyendo el livor mortis o lividez cadavérica.

Este mismo color es el de algunos trastornos vasculares como el nevo flámeo o "mancha en vino de Oporto", que es relativamente común y seguramente todos conocen a alguien que lo tiene. Curiosamente, a veces parece estar distribuido como la zona inervada por el V par craneal (nervio trigémino), o sea, la cara; y es una posible etiología del glaucoma (una pérdida progresiva de fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico, y por tanto del campo visual, por aumento de la presión intraocular). En este caso se habla de Síndrome de Sturge-Weber o angiomatosis trigeminal.

El color rojo cereza (no es ese color, pero es para diferenciar el texto) es típico de los intoxicados por monóxido de carbono, y aparece post-mortem.

Amarillo
Seguro que más de uno ha saltado corriendo a gritar: ¡ictericia! ¡Pues sí! Pero no, porque primero voy a hacer referencia a una cosa muy curiosa que me pasó a mí de pequeño, y que es una chorrada como un día de fiesta, pero aún así, como digo, curiosa. Para diferenciar una verdadera ictericia de otra cosa, hay que saber que la bilirrubina (que, como diré después, es la causa de la ictericia y puede aumentar por varias razones) tiende a depositarse en tejidos ricos en fibras elásticas, como la piel, pero antes aún: las escleróticas (o escleras, para los amigos) de los ojos. Lo primero y más evidente que se va a colorear será "lo blanco del ojo", que pasará a ser amarillo. Por eso, si la piel está amarilla, pero las escleras están blancas como se supone que deben estar, estamos ante otra cosa, como por ejemplo, la carotenosis o carotenodermia, que no es sino el depósito de carotenoides (pigmentos de color amarillo-anaranjado presentes en muchas frutas y verduras como el tomate, la zanahoria, la calabaza...) en la piel, en relación a una dieta rica en estos compuestos. A mí me pasó de chiquitito por la costumbre de mi madre de hacer purés con zanahoria, tomate y calabaza, todo junto y muy frecuentemente. Por lo general, desde que se interrumpe el aporte excesivo de carotenos, la coloración desaparece.

Pero hablemos ahora de la famosa ictericia. Está causada por el aumento de la cantidad de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia), como le pasó a Juan Luis Guerra. Por desgracia (o por suerte, imagínense la situación) no sube la bilirrubina con el enamoramiento, o al menos no habitualmente. Dado que la bilirrubina es componente de la bilis, la ictericia trae a la cabeza un órgano que no es ni el corazón ni la amígdala cerebral, sino el hígado. Tanto, que se habla de causas prehepáticas, hepáticas y posthepáticas. Las prehepáticas implican que no tienen que ver directamente con el hígado: anemia hemolítica (por destrucción de glóbulos rojos), aumento de bilirrubina libre por hipoalbuminemia (falta de albúmina en sangre, propio del síndrome nefrótico, en el que la albúmina es filtrada sin tener que serlo y aparece en la orina, lo que se denomina albuminuria) o por déficit de enzimas (Síndrome de Gilbert). Las causas hepáticas afectan directamente al hígado, ya sea por destrucción de hepatocitos o alteración del flujo de la bilis por los conductos del árbol biliar: cirrosis hepática, hepatitis aguda, hepatitis crónica. Y por último son causas posthepáticas las que afectan a las vías que llevan la bilis desde el hígado y la vesícula biliar al duodeno: colelitiasis (formación de cálculos o "piedras" en las vías biliares, fundamentalmente la propia vesícula o el colédoco, que es el tubo que llega al duodeno), cáncer de la cabeza del páncreas (que puede comprimir o infiltrar el colédoco)... Como es obvio viendo las posibles y variadas causas, la gravedad depende de lo que esté causando la ictericia.

Azul
El azul es un color que a mí me agobia, y verán por qué. Es el color de la cianosis, y por tanto el de la falta de oxígeno. No siempre tiene por qué ser exactamente que se esté asfixiando con un cuerpo extraño atorado en las vías respiratorias, pero no puedo evitar pensarlo. Además, de una manera o de otra, el tejido que está cianótico está asfixiándose. ¿Causas de esto? Muchas: enfermedades pulmonares (neumonía grave, asma, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tromboembolismo pulmonar o bronquitis crónica, entre otras. Esta última tiene toda una entidad para ella: los bronquíticos crónicos suelen sufrir una deformación del tórax que consiste en que se abotarga como una bombona, lo que les ha hecho ser bautizados como blue bloaters o abotargados azules), trastornos de las vías respiratorias (atascamiento de un cuerpo extraño, epiglotitis...), trastornos cardiacos (paro cardiaco, en el que la sangre no llega a los tejidos; insuficiencia cardiaca, lo mismo pero en menor grado y con el corazón aún funcionante; cardiopatías congénitas como la comunicación interventricular), mal de montaña crónico o Enfermedad de Monge (a altitudes altas), intoxicación por cianuro (impide el intercambio de gases entre la sangre y los tejidos), fenómeno de Raynaud (un espasmo de los vasos en respuesta a temperaturas frías o emociones fuertes, que impide la llegada de sangre a zonas denominadas acrales, como los dedos, la nariz o las orejas; primero se quedan blancos y luego azules), ahogamiento...

El color azul se ve también en tumores vasculares de origen venoso como el hemangioma cavernoso, aunque no suelen ser extensos.

Otra aparición muy curiosa del color azul es en la enfermedad que muchos conocen como "de los huesos de cristal", denominada osteogénesis (u osteogenia) imperfecta. Es una enfermedad hereditaria sujeta a un patrón de herencia autosómica dominante (necesita sólo una copia del gen mutado para presentar la enfermedad, ya venga del padre o de la madre), y afecta a la síntesis del colágeno. Los huesos no tienen la consistencia debida y son tremendamente frágiles. ¿Dónde está el color azul? En las escleras (como se ve en la foto).

En muchos sitios aparece como azul oscuro, pero yo veo francamente gris plateado (y con razón) el color que toma la piel de pacientes con argiria, un trastorno en principio irreversible causado por la exposición crónica a plata elemental o sales de plata. Han llegado a los medios de comunicación algunos casos de intoxicación accidental por comprar productos farmacéuticos no regulados que contienen plata coloidal. También gris azulado es el color que tiñe la mucosa bucal (especialmente el borde dental de las encías) en intoxicaciones por mercurio, antimonio, plomo o bismuto, que forman sulfuros.

Marrón y Negro
Obviamente los acúmulos de melanina (el pigmento normal de la piel, que es más abundante en personas de raza negra) colorearán de marrón más o menos oscuro (hasta negro) las zonas afectadas. Hay muchas lesiones hiperpigmentadas, incluyendo las manchas de café con leche (son claritas) de la neurofibromatosis (una enfermedad genética) o los melanomas (que bien pueden teñirse de rojo si tienen hemorragias o cambiar de colores a merced de su errático crecimiento, típico del cáncer).

Un caso curioso de hiperpigmentación, ya más tirando al negro, es la acantosis nigricans, una enfermedad rara que cursa con la aparición de lesiones engrosadas, verrugosas y negruzcas en pliegues cutáneos del periné y las axilas. Se lo asocia con la diabetes mellitus tipo II, el síndrome metabólico y la obesidad (afecta a 2/3 de los adolescentes que superan en más del 200% su peso ideal).

Blanco
El blanco no suele ser buena señal. Por lo general significa falta de riego sanguíneo, y pronto se tornará azul cianótico, como en el fenómeno de Raynaud que ya comentamos arriba. En otros casos se trata de una enfermedad genética en la que no se fabrica melanina: el albinismo, que por suerte hoy en día es un problema relativamente menor. La palidez es propia de quien no se expone al sol (no es patológico), la anemia, el shock, la congelación y la muerte. Y, aunque no llega a verse realmente blanco, existen lesiones hipopigmentadas (por pérdida de melanina), como es el caso del vitíligo.


Espero que la entrada les haya gustado, es muy simplona y simplista, pero curiosa, y a mi gusto, entretenida. Me gustaría además recalcar la importancia de la inspección, que parece que uno siempre va directo a preguntar cosas y hacer analíticas rutinarias, y a veces con echar una mirada ya se puede sacar una cantidad enorme de información.

¡Un saludo a todos! Y ya saben, preguntas, críticas y lo que quieran al email de abajo ^^

10 comentarios:

  1. me pregunto si una exposicion prolongada al oro provocará una piel coloreada de amarillo... xD

    ResponderEliminar
  2. Buen resumen BlackZack, cantidad de información de forma amena ^^

    ResponderEliminar
  3. Me encantan las ictericias xD (vale, soy cruel, pero...es que los ojos amarillos solo pueden ser superados por los azules)
    Un besazo!

    ResponderEliminar
  4. ¡Qué entrada más original! Sólo te ha faltado poner que el naranja es el color de la orina de los que toman rifampicina y ya tiene el espectro completo.

    ResponderEliminar
  5. @Eva: Jajajaja, estaba poniendo las fotos y pensando: "Eva se me va a traumatizar, como siempre, con las fotos de bebés" XD

    @Marche: Creo que no. Pero de hecho sí se colorean, se ponen violetas, me parece que era, aunque no sé si era generalizado, las uñas, la mucosa oral o qué XDDDDDDDDDDDD

    @Anna: ¡Gracias! Ésa era mi intención, así que me doy por más que satisfecho ^^

    @Nebulina: Tranquila, te comprendo XD Satisfagamos, sublimadas, nuestras pulsiones sádico-anales XD

    @Emilienko: Jajaja, me alegra que te haya gustado. Pues mira, ésa no la sabía, pero me lo apunto.

    @Desi: Jejejeje, de nada, gracias a ti por leer y por la valoración positiva ;)

    ResponderEliminar
  6. XD si es que los médicos (o los que queremos serlo) somos tan felices que lo vemos todo en el color del arco-iris

    ResponderEliminar
  7. Hola

    Vengo desde el blog de Anna, y si, a mi si que me ha gustado la entrada. Muy interesante!

    Un abrazo
    Maitasun

    ResponderEliminar
  8. @Seishi: Bueno, pletóricos estamos todos XD

    @Maitasun: ¡Me alegro! Un abrazo a ti también ^^

    ResponderEliminar