martes, 2 de febrero de 2010

Caso - Lactante con celulitis periorbitaria

Bien, éste es el caso —ligeramente cambiado, por la cosa de las fotografías, pero la respuesta se mantendría igual— que cayó en mi examen de Microbiología. No está enfocado desde el punto de vista de lo que sería el tratamiento y diagnóstico de enfermedades infecciosas per se, sino desde uno más puramente microbiológico, que también es interesante ver qué pasa en esos oscuros laboratorios una vez el facultativo que está en la planta manda una muestra con un volantito a que sea procesada.

Paciente varón, de 4 meses de edad, que es llevado al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución consistente en una celulitis periorbitaria en el ojo izquierdo que le impide abrirlo. Entre los párpados se aprecia cómo la lesión emite un exudado purulento (derecha). Se toma una muestra del exudado, que es remitido al servicio de Microbiología y Parasitología del hospital. La tinción de Gram muestra la siguiente imagen:


1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Bueno, para sospechar, en principio tenemos mucho campo, pero hay que basarse en los datos que tenemos. En primer lugar la clínica del paciente. Es un niño de 4 meses, lo que lo sitúa en una población de riesgo para ciertas enfermedades por encima de otras, y este tipo de celulitis periorbitarias suelen ser la primera manifestación de la infección por un patógeno que tiene especial predilección por los niños de 0 a 30 meses: el Haemophilus influenzae.

En la tinción de Gram se ven, varias cosas. En primer lugar vemos células más bien grandes, con núcleos que parecen formados por varios lóbulos o incluso ser múltiples (para los más profanos: las manchas rosadas con las ristras de chorizos rojas en el centro). Son leucocitos polimorfonucleares (PMN), y es normal que estén ahí, porque la muestra es de pus. El pus es el resultado material de la reacción del cuerpo ante los agentes infecciosos, en especial las bacterias, y encontramos células del sistema inmune, los PMN. Pero además encontramos algo interesante, pequeñas bacterias, bacilos (bacterias alargadas) teñidos de color rojizo-anaranjado, o sea, que son gramnegativas. Esto se debe a que tienen una pared celular con una estructura característica que las diferencia de otras bacterias, de pared más gruesa, las grampositivas.

Tenemos, por tanto, bacilos gramnegativos de pequeño tamaño. Ésta es la forma que muestra Haemophilus influenzae, así que la sospecha diagnóstica se afianza: Infección por H. influenzae.

2. ¿Cuál sería la pauta a seguir en el laboratorio para determinar el patógeno?
Siempre que se envía una muestra al laboratorio, después de hacer una tinción de Gram, como la que se hizo, se cultiva la bacteria en distintos medios gelatinosos (agares) de cultivo, valga la redundancia. Los más habituales son los denominados agar sangre (suele ser sangre de oveja a la que se le añade agar para que gelifique, véase a la derecha) y agar chocolate (en éste, se prepara igual que el agar sangre, pero se lo somete a una temperatura de 75ºC para que los glóbulos rojos, o eritrocitos, se destruyan y liberen su contenido al medio).

El Haemophilus influenzae es una bacteria que es bastante exigente para crecer, y necesita tener a su disposición dos factores de crecimiento a la vez, denominados factor V y factor X, o —respectivamente— NAD y hemina. Son moléculas que se encuentran dentro de los glóbulos rojos, y la bacteria no tiene capacidad para romperlos. Por eso, si nuestra sospecha es cierta, lo primero que veremos es que, a las 24-48 horas, habrá crecido en el agar chocolate, pero no en el agar sangre. No obstante, esto sólo nos indica que estamos en el género de bacterias correcto, el género Haemophilus. Este género incluye no sólo la especie H. influenzae, sino también H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. ducreyi, etcétera. Para eso lo cultivamos en medios selectivos que incluyen uno de los factores, o los dos a la vez. Si nuestra muestra crece donde estén los dos factores a la vez, confirmaremos aún más que nuestra sospecha era cierta.

Por último ya se realizarían pruebas de bioquímica e inmunológicas para saber con toda la certeza posible de qué bacteria se trata (especie y serotipo), que es importante para saber los riesgos que corre el niño y qué tratamiento se le debe dar.

3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?
Aunque el niño no ha mostrado aún fiebre —y por tanto parece improbable que la bacteria haya salido de la zona orbitaria—, incluso antes de tener los datos del laboratorio, se debería empezar un tratamiento empírico, porque, de ser cierta la sospecha de infección por H. influenzae, existe un riesgo de que el niño desarrolle una meningitis que podría llegar a amenazarlo seriamente. Este tratamiento se haría con antibióticos del grupo de las cefalosporinas de 3ª generación, como cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima.

Después de comprobar que se trata de Haemophilus inflienzae en el laboratorio, se debe hacer un antibiograma, es decir, un estudio de los antibióticos a los que la bacteria que está causando la infección es sensible o resistente. Las cefalosporinas suelen acabar con ellos, además de ser útiles previniendo la meningitis que pudiera aparecer, así que podría mantenerse el tratamiento empírico. Si hubiera algún problema con las cefalosporinas, la azitromicina podría ser una opción (siempre haciendo caso al antibiograma).

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Bueno, y éste es el famoso caso de mi examen. Espero que haya sido informativo y no muy lioso, aunque reconozco que el enfoque puramente microbiológico puede hacerlo algo aburrido para los más amantes de lo que es la práctica clínica.

Curiosidad: Se le denomina H. influenzae (influenza (Eng) = gripe), porque fue aislado por primera vez en una epidemia de gripe, y se lo consideró el causante, hasta que se determinó la etiología vírica de esa enfermedad. El nombre de la especie, sin embargo, se ha mantenido.

Otras enfermedades causadas por el H. influenzae: Por lo general se suelen encontrar subespecies no tipificables (porque no tienen cápsula) en la denominada esfera ORL (otorrinolaringológica), causando sinusitis, otitis, rinofaringitis; así como patología de vías respiratorias más bajas, como bronquitis e incluso neumonía en casos algo más dramáticos. Existe una variedad de esta especie de bacterias, la subespecie aegypticus, que es la causante de la fiebre purpúrica brasileña, una conjuntivitis (inflamación de la mucosa que cubre el ojo y el interior de los párpados) hemorrágica, denominada así por ser bastante prevalente en Brasil. El subtipo B (tiene una cápsula que incluye un antígeno al que se le ha asignado el grupo B), que es el que más nos preocupa en el caso, es el que causa meningitis en niños de hasta 30 meses.

Vacuna: Existe una vacuna contra el Haemophilus influenzae B, que se suele administrar a los 2, 4 y 6 meses. A los 18 meses se da una dosis de recuerdo. Así se evitan las meningitis como la que podía desarrollar nuestro pequeño paciente de hoy.

13 comentarios:

  1. Miedo y a la vez mucha curiosidad tengo porque llegue Microbiología el año que viene, sobre todo por el tema de tratamientos, que me espero una cantidad de cosas a memorizar muy grande. El post ha estado muy interesante! ;)

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  2. @Manuel: No le tengas miedo, es muy interesante. ¡Muchas gracias! Me alegro de que te haya gustado.

    Y hablando del tratamiento, que supongo que lo has leído antes de mi edición. ¡No le des quinolonas! Que se me escapó por la costumbre de leerlo, a los niños no se les dan quinolonas XDDDDD

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  3. Me falta una semana para Micro y voy bastante verdecilla (con PG y Farma e histo pues como que normal) así que por una vez no me quejo de no tener casos clínicos..es más pregunta papagayo xD
    Un beso!

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  4. Qué casualidad un caso en un niño de cuatro meses cuando el mío los cumple justo hoy!! Espero que nunca tenga nada de esto en sus ojitos.

    Justo iba a decirte que en las vacunas que se les pone a los 2 y a los 4 meses (que le voy a llevar pasado mañana) se pone esta enfermedad.

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  5. Vale, no le doy quinolonas, te hare caso porque no tengo la mas minima idea xDD El miedo lo tengo a la inmensa cantidad de materia que me veo tendrá esta asignatura, pero a la vez me parece muy interesante. Llevo año y medio en la carrera y la única asignatura (es un decir) que siento que me ha hecho aprender medicina es genética xD Por eso tengo ganas que de que llegue tercero :P

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  6. Ah, y otra cosa...ese niño tiene cuatro meses? parece el hermano mayor del mío! y vaya melena!!!

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  7. @Nebulina: Te comprendo... Ains, ¡ánimo!

    @Eva: Si está vacunado, no debería enfermar por culpa de este bichito :P Y no sé si tiene 4 meses, con casi toda seguridad tiene más; pero en el examen era un niño de 4 meses, pero a Google images no se le puede pedir todo XD

    @Manuel: Sí, te comprendo. Y realmente empiezas a ver Medicina, lo que es Medicina, en 3º. Así que, ánimo con 2º, que ya llegará ^^

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  8. Sino te dieran los resultados del Gramm, yo no hubiera dicho H.influenzae... Primero, porque la primera causa de celulitis son Staphylococcus y Streptococcus; segundo, porque el niño está vacunado (ahí me parece un poco cagada por el profesor).

    Pero con todos los datos que te dan, genial respuesta ;) Y el post fantástico :)

    Besos!!

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  9. @Anna: Sí, hay otras causas más probables de celulitis, pero tal y como estaba planteado, poooos... XD Además, quizás aquí me meto la gamba un poco profundamente (corrígeme, que me dejaré corregir con el mayor de los gustos), pero, al menos según los profesores, la celulitis periorbitaria es uno de los signos de alarma del H. influenzae. Obviamente no es patognomónico, pero tal y como nos lo dijeron, tiene que encendérsele a uno la lucecita.

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  10. PD @Anna: Ah, y sí, lo de la vacuna. Eso lo hace bastaaaaante improbable, pero vete tú a saber. De pronto no está vacunado XD

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  11. Sabeis que hay sectores cada vez más crecientes por Internet que están planteando que no se debe vacunar a los niños?. Qué pensais? A mi me parece tremendo el planteamiento!.

    Por cierto, aclaradme una duda. Los niños, que son vacunados de tantísimas enfermedades, significa que ya no puede cogerlas, o siempre cabe la posibilidad aunque sea mínima?.

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  12. @Eva: Bueno, no vacunar a los niños me parece, simple y llanamente, una muestra de crueldad y de dolorosa insensibilidad a los niños. Están expuestos a un montón de bichos que pueden hacerles mucho, pero que mucho daño, y la vacuna los protege.

    En cuanto a la duda, pues mira, te voy a ser sincero, te hablo con el tema cogido con pinzas, porque todo lo que es inmunología lo llevo igual, pero en principio, minimizas la probabilidad de contraer la enfermedad de manera más que eficiente, sobre todo cuanto menos tiempo haga de que te has vacunado. La inmunidad que deja puede ir desapareciendo progresivamente en algunos casos, y por eso existen lo que se llaman dosis de recuerdo, o simplemente deja de tener la misma importancia, porque deja de haber un riesgo tan grande, como es el caso del H. influenzae. Cuando el niño pasa los 30 meses, el riesgo de contraer una infección por ese bichito es bastante menor, así que no es tan capital que estés vacunado. En cualquier caso, mientras estés vacunado, muy raro sería que te cogieras la enfermedad en cuestión.

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