miércoles, 10 de febrero de 2010

Caso de Microbiología - Neumonía neonatal

Bien, si la última vez comenté el caso que cayó en mi examen de Microbiología, del que había dos versiones, la A y la B. El caso del niño con celulitis periorbitaria correspondía a la versión B, la que yo hice. Preguntando a los compañeros, he conseguido la información para poder poner por aquí el caso A (modificado bastante), de nuevo con un enfoque puramente microbiológico.

Paciente varón, de 3 días de edad, que muestra irritabilidad, fiebre, rechazo al alimento y dificultad respiratoria. Se realiza una radiografía del tórax y la placa muestra condensaciones en ambos pulmones. La madre refiere haber tenido una ligera fiebre días antes del parto. Se realizan hemocultivos, que se revelan positivos, y se procede al cultivo. Una vez hecho, se hace una tinción de Gram que arroja la siguiente imagen:


Se realiza, además, una prueba de CAMP:


1. ¿Qué patógeno cree que está implicado?
El Gram nos muestra bacilos grampositivos con un tamaño considerable. Si en el último caso, veíamos pequeñas bacterias alargadas de color anaranjado, en éste vemos bacterias, también alargadas, pero más grandes y de un color lila. Esto nos indica que, como hemos dicho, se trata de un bacilo grampositivo, lo cual elimina a otros productores de este tipo de clínica (neumonía neonatal), como enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), Pseudomonas aeruginosa (que habría cobrado aún más importancia en la sospecha si el niño hubiera estado en la UCI, intubado, o en una situación similar, ya que esta bacteria es una de las "estrellas" de las infecciones derivadas del tratamiento intrahospitalario, es decir, infecciones nosocomiales) y cocos grampositivos (Streptococcus agalactiae) o gramnegativos (Neisseria spp.).

Seguimos eliminando posibles identidades de nuestro patógeno, ahora basándonos en la morfología: aunque también serían bacilos grampositivos, la historia clínica y la sintomatología nos obligan a descartar al género Clostridium (C. tetani, causante del tétanos; C. botulinum, que provoca botulismo; C. difficile, relacionado con colitis pseudomembranosa tras tratamientos antibióticos agresivos; y C. perfringens, agente etiológico de las gangrenas gaseosas), y otras bacterias anaerobias, que son muy raras. Además, la morfología de la bacteria, que no está deformada ni muestra esporas, nos lo ratifica aún más.

Nos quedamos entonces con bacilos grampositivos no esporulados (que no forman esporas, una forma que tienen algunas bacterias de protegerse ante las inclemencias de la naturaleza y sobrevivir durante siglos). Esta ausencia de esporas, unida a la clínica, que nada tiene que ver, en principio, con el carbunco, elimina también a un bacilo grampositivo aerobio: el Bacillus anthracis, ése que da tanto miedo tras ciertos atentados bioterroristas a través de correo postal en EEUU y que causa, como dije, una enfermedad denominada carbunco, y no ántrax (aunque a veces se le ha denominado ántrax maligno), como tanto se empeñaron los medios de comunicación en difundir (aunque en español, es al revés, el carbunco se denomina anthrax, mientras lo que aquí es ántrax, una lesión pustulosa difusa de la piel causada por bacterias, fundamentalmente estafilococos, se denomina carbuncle).

Bien, nos quedan entonces dos amigos que serían también bacilos grampositivos aerobios no esporulados: Corynebacterium diphteriae y Listeria monocytogenes (hay otras especies dentro de los géneros Corynebacterium y Listeria, pero éstas son las más relevantes dentro de ellos). Como su nombre indica, los Corynebacterium tienen forma de clava (lo que llevaba Bam Bam, de los Picapiedra), y no se relacionan normalmente con neumonías. Por si fuera poco, la prueba de CAMP (una prueba que se utiliza para comprobar si una bacteria es capaz de potenciar la acción de hemólisis que tiene Staphylococcus aureus) es positiva, y esto nos deja a la Listeria monocytogenes, un patógeno que suele estar presente en los tractos digestivos de muchos animales de granja y que infecta, por contacto de los excrementos de vacas, ovejas y demás; con los vegetales, la colonización de sus superficies. Es por esto que es tan importante lavar las frutas y verduras antes de preparar comidas con ellas o consumirlas crudas, incluso tras conservarlas en la nevera, porque Listeria monocytogenes soporta temperaturas frías, saltándose a la torera la profilaxis que se espera que ejerza la cadena de frío.

2. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?
Antes de tener el diagnóstico microbiológico de certeza, debemos aplicar un tratamiento empírico que cubra los patógenos más frecuentes en este tipo de cuadros (Streptococcus spp., Enterococcus spp., enterobacterias y Listeria monocytogenes), dado que se trata de un niño de 3 días, en el que la neumonía puede progresar y que, vista la fiebre, tiene ya al patógeno (con altísima probabilidad de tipo bacteriano) en la sangre. Consistiría en ampicilina + gentamicina.

Una vez el diagnóstico microbiológico está hecho, sabemos que L. monocytogenes responde bien a la ampicilina administrada únicamente, así que la actitud que tomaríamos consistiría en retirar la gentamicina.

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Y éste ha sido el famoso otro caso del famoso examen de Microbiología. Espero que no haya sido muy lioso y que les guste. Cualquier apunte, se agradece enormemente (ya se en comentarios, o a mi email, que está abajo del todo en el blog).

4 comentarios:

  1. Yo lo único que digo es: ¿todos los casos tienen que ser con bebés?. Qué fijación tan extraña!! jajajajaaja

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  2. @Eva: Pobrecita, me da que con los casos no hago sino torturarte >_< ¡Eso mismo digo yo! Se ve que a los profesores les salió la vena pedofóbica haciendo el examen. O eso, o el día que diseñaron los casos, Pediatría estaba a todo trapo mandándoles cosas XD

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  3. Los casos de prácticas eran de gente adulta en su mayoría :-P Creo que fue cosa del examen.
    La imagen no se veía tan bien en el proyector de clase. De hecho yo creía que era un Coryne porque la forma era difusa... Y no me acordaba del detalle del CAMP U_U En fin, que estoy suspendida vamos.

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  4. Wolas Fer! Estoy estudiando micro (precisamente vi mi comentario del año pasado escrito en el otro caso y me hizo gracia xD). Tus casos me estan sendo realmente útiles, aunque el del niño con celulitis periorbitaria me ha dejado sencillamente en shock, porque no recordaba haberlo leído en ningún lado, únicamente lo de la celulitis en un rinconcito de los apuntes xDD

    Veo este caso bastante más sencillo, porque simplemente por la morfología todo se reduce a Corynebacterium o Listeria. Y me suponía que las cosas iban por los derroteros de las listeria porque se que el profesor le encanta la música de Bertín Osborne, y como sabes, su hijo tuvo listeria, pues me parece adecuado (esto último me lo he inventado, que conste xD).

    Bueno, que yo venia a hablar del tratamiento y no de Bertin Osborne. A ver, esta es una de esas bacterias tan graciosas que en embarazada y recién nacido hacen cosas diferentes. Aunque la madre tuvo la infección días antes de nacer al niño, tengo entendido que la infección que se da es bastante grande, ¿tu no darías gentamicina?

    Hala, tres parrafos para una chorrada de pregunta. A ver qué opinas. ¡Feliz año nuevo!

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