martes, 23 de febrero de 2010

Criptología médica - NC

Esta semana, la entrada de Criptología médica se ha retrasado al martes, porque ayer estuvo aquí un servidor sin más que la actividad cerebral básica para la supervivencia. ¡Pero aquí estamos!

NC seguramente puede significar más de una cosa, pero yo haré referencia a un significado bastante básico de estas dos letras. En una historia clínica, digamos, en urgencias, podría empezar su apartado dedicado a la exploración física de la siguiente manera:

Paciente C y O en T y E, colaborador, eupneico, NH y NC...

¿Qué quiere decir esto?
NC - Normocoloreado, es decir, que la coloración del paciente es normal.

Pero, por bestia que pueda sonar esto, para esta entrada me interesan poco los pacientes NC, y eso que la mayoría de las patologías cursan sin ningún tipo de cambio significativo de la coloración. Pero signos como la ictericia, la cianosis y demás (que explicaré más abajo) son detalles que saltan a la vista del facultativo y que pueden ayudar a enfocar el diagnóstico desde la primera mirada.

¿Cómo puede cambiar la coloración?
Pues de muchas maneras, aunque hablaré de pocas, en especial las más comunes y/o llamativas. Para hacer la cosa más amena, vayamos por colores, como en un arcoiris o una caja de lápices.

Rojo:
Empecemos por el eritema, que viene del griego έρύθημα (=rojez, inflamación). Se trata de una coloración roja brillante, característica de la inflamación. Cuando un tejido se inflama (por ejemplo, alrededor de una herida reciente), aumenta de tamaño por la salida de líquido de los vasos y los vasos se dilatan, provocando que aumente la temperatura y se ponga de ese color rojo. Normalmente es localizado (abscesos, traumatismos, heridas, telangiectasias), pero puede ser extenso (p.e. quemaduras solares) e incluso generalizado (síndrome de la piel escaldada). Puede verse de forma difusa si hay lesiones dispersas (acné) o con disposiciones características (como el eritema malar del lupus eritematoso sistémico en la imagen de la derecha, en forma de mariposa sobre la cara, de pómulo a pómulo).

De un color más parecido al del vino es el rojo de la púrpura. Se diferencia no sólo en el color (que es posible que en ocasiones no sea tan distinto), sino en el mecanismo por el que aparece. Mientras que en el eritema sólo hay vasodilatación (hiperemia), en la púrpura hay salida de células sanguíneas al exterior de los vasos (extravasación). Las razones pueden ser diversas (problemas de coagulación, de las células sanguíneas, infecciones como la meningococcemia de la que hablamos no hace mucho), pero la diferencia es clara. Una manera práctica de diferenciarla es que, al presionar con el dedo, el eritema se blanquea (porque se impide la llegada de sangre a través de los vasos dilatados), pero la púrpura se mantiene, porque las células sanguíneas ya han salido del vaso y se han quedado donde están. Algo parecido ocurre después de la muerte, porque la sangre ya no se mueve y se estasia allá donde la gravedad la deje, constituyendo el livor mortis o lividez cadavérica.

Este mismo color es el de algunos trastornos vasculares como el nevo flámeo o "mancha en vino de Oporto", que es relativamente común y seguramente todos conocen a alguien que lo tiene. Curiosamente, a veces parece estar distribuido como la zona inervada por el V par craneal (nervio trigémino), o sea, la cara; y es una posible etiología del glaucoma (una pérdida progresiva de fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico, y por tanto del campo visual, por aumento de la presión intraocular). En este caso se habla de Síndrome de Sturge-Weber o angiomatosis trigeminal.

El color rojo cereza (no es ese color, pero es para diferenciar el texto) es típico de los intoxicados por monóxido de carbono, y aparece post-mortem.

Amarillo
Seguro que más de uno ha saltado corriendo a gritar: ¡ictericia! ¡Pues sí! Pero no, porque primero voy a hacer referencia a una cosa muy curiosa que me pasó a mí de pequeño, y que es una chorrada como un día de fiesta, pero aún así, como digo, curiosa. Para diferenciar una verdadera ictericia de otra cosa, hay que saber que la bilirrubina (que, como diré después, es la causa de la ictericia y puede aumentar por varias razones) tiende a depositarse en tejidos ricos en fibras elásticas, como la piel, pero antes aún: las escleróticas (o escleras, para los amigos) de los ojos. Lo primero y más evidente que se va a colorear será "lo blanco del ojo", que pasará a ser amarillo. Por eso, si la piel está amarilla, pero las escleras están blancas como se supone que deben estar, estamos ante otra cosa, como por ejemplo, la carotenosis o carotenodermia, que no es sino el depósito de carotenoides (pigmentos de color amarillo-anaranjado presentes en muchas frutas y verduras como el tomate, la zanahoria, la calabaza...) en la piel, en relación a una dieta rica en estos compuestos. A mí me pasó de chiquitito por la costumbre de mi madre de hacer purés con zanahoria, tomate y calabaza, todo junto y muy frecuentemente. Por lo general, desde que se interrumpe el aporte excesivo de carotenos, la coloración desaparece.

Pero hablemos ahora de la famosa ictericia. Está causada por el aumento de la cantidad de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia), como le pasó a Juan Luis Guerra. Por desgracia (o por suerte, imagínense la situación) no sube la bilirrubina con el enamoramiento, o al menos no habitualmente. Dado que la bilirrubina es componente de la bilis, la ictericia trae a la cabeza un órgano que no es ni el corazón ni la amígdala cerebral, sino el hígado. Tanto, que se habla de causas prehepáticas, hepáticas y posthepáticas. Las prehepáticas implican que no tienen que ver directamente con el hígado: anemia hemolítica (por destrucción de glóbulos rojos), aumento de bilirrubina libre por hipoalbuminemia (falta de albúmina en sangre, propio del síndrome nefrótico, en el que la albúmina es filtrada sin tener que serlo y aparece en la orina, lo que se denomina albuminuria) o por déficit de enzimas (Síndrome de Gilbert). Las causas hepáticas afectan directamente al hígado, ya sea por destrucción de hepatocitos o alteración del flujo de la bilis por los conductos del árbol biliar: cirrosis hepática, hepatitis aguda, hepatitis crónica. Y por último son causas posthepáticas las que afectan a las vías que llevan la bilis desde el hígado y la vesícula biliar al duodeno: colelitiasis (formación de cálculos o "piedras" en las vías biliares, fundamentalmente la propia vesícula o el colédoco, que es el tubo que llega al duodeno), cáncer de la cabeza del páncreas (que puede comprimir o infiltrar el colédoco)... Como es obvio viendo las posibles y variadas causas, la gravedad depende de lo que esté causando la ictericia.

Azul
El azul es un color que a mí me agobia, y verán por qué. Es el color de la cianosis, y por tanto el de la falta de oxígeno. No siempre tiene por qué ser exactamente que se esté asfixiando con un cuerpo extraño atorado en las vías respiratorias, pero no puedo evitar pensarlo. Además, de una manera o de otra, el tejido que está cianótico está asfixiándose. ¿Causas de esto? Muchas: enfermedades pulmonares (neumonía grave, asma, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tromboembolismo pulmonar o bronquitis crónica, entre otras. Esta última tiene toda una entidad para ella: los bronquíticos crónicos suelen sufrir una deformación del tórax que consiste en que se abotarga como una bombona, lo que les ha hecho ser bautizados como blue bloaters o abotargados azules), trastornos de las vías respiratorias (atascamiento de un cuerpo extraño, epiglotitis...), trastornos cardiacos (paro cardiaco, en el que la sangre no llega a los tejidos; insuficiencia cardiaca, lo mismo pero en menor grado y con el corazón aún funcionante; cardiopatías congénitas como la comunicación interventricular), mal de montaña crónico o Enfermedad de Monge (a altitudes altas), intoxicación por cianuro (impide el intercambio de gases entre la sangre y los tejidos), fenómeno de Raynaud (un espasmo de los vasos en respuesta a temperaturas frías o emociones fuertes, que impide la llegada de sangre a zonas denominadas acrales, como los dedos, la nariz o las orejas; primero se quedan blancos y luego azules), ahogamiento...

El color azul se ve también en tumores vasculares de origen venoso como el hemangioma cavernoso, aunque no suelen ser extensos.

Otra aparición muy curiosa del color azul es en la enfermedad que muchos conocen como "de los huesos de cristal", denominada osteogénesis (u osteogenia) imperfecta. Es una enfermedad hereditaria sujeta a un patrón de herencia autosómica dominante (necesita sólo una copia del gen mutado para presentar la enfermedad, ya venga del padre o de la madre), y afecta a la síntesis del colágeno. Los huesos no tienen la consistencia debida y son tremendamente frágiles. ¿Dónde está el color azul? En las escleras (como se ve en la foto).

En muchos sitios aparece como azul oscuro, pero yo veo francamente gris plateado (y con razón) el color que toma la piel de pacientes con argiria, un trastorno en principio irreversible causado por la exposición crónica a plata elemental o sales de plata. Han llegado a los medios de comunicación algunos casos de intoxicación accidental por comprar productos farmacéuticos no regulados que contienen plata coloidal. También gris azulado es el color que tiñe la mucosa bucal (especialmente el borde dental de las encías) en intoxicaciones por mercurio, antimonio, plomo o bismuto, que forman sulfuros.

Marrón y Negro
Obviamente los acúmulos de melanina (el pigmento normal de la piel, que es más abundante en personas de raza negra) colorearán de marrón más o menos oscuro (hasta negro) las zonas afectadas. Hay muchas lesiones hiperpigmentadas, incluyendo las manchas de café con leche (son claritas) de la neurofibromatosis (una enfermedad genética) o los melanomas (que bien pueden teñirse de rojo si tienen hemorragias o cambiar de colores a merced de su errático crecimiento, típico del cáncer).

Un caso curioso de hiperpigmentación, ya más tirando al negro, es la acantosis nigricans, una enfermedad rara que cursa con la aparición de lesiones engrosadas, verrugosas y negruzcas en pliegues cutáneos del periné y las axilas. Se lo asocia con la diabetes mellitus tipo II, el síndrome metabólico y la obesidad (afecta a 2/3 de los adolescentes que superan en más del 200% su peso ideal).

Blanco
El blanco no suele ser buena señal. Por lo general significa falta de riego sanguíneo, y pronto se tornará azul cianótico, como en el fenómeno de Raynaud que ya comentamos arriba. En otros casos se trata de una enfermedad genética en la que no se fabrica melanina: el albinismo, que por suerte hoy en día es un problema relativamente menor. La palidez es propia de quien no se expone al sol (no es patológico), la anemia, el shock, la congelación y la muerte. Y, aunque no llega a verse realmente blanco, existen lesiones hipopigmentadas (por pérdida de melanina), como es el caso del vitíligo.


Espero que la entrada les haya gustado, es muy simplona y simplista, pero curiosa, y a mi gusto, entretenida. Me gustaría además recalcar la importancia de la inspección, que parece que uno siempre va directo a preguntar cosas y hacer analíticas rutinarias, y a veces con echar una mirada ya se puede sacar una cantidad enorme de información.

¡Un saludo a todos! Y ya saben, preguntas, críticas y lo que quieran al email de abajo ^^

sábado, 20 de febrero de 2010

De guitarras, felicidad y especialidades médicas

Tengo la suerte de haber heredado de mi padre una guitarra y el amor por la música. Si bien nunca me dediqué, ni en mi infancia ni en mi adolescencia, a cultivarla como ahora lamento no haberlo hecho, siempre he cantado y he querido aprender a tocar tanto la guitarra como el piano. Lo del piano no iba tan mal, empecé a hacerlo con una profesora particular cerca de mi casa, y ella alababa la rapidez con la que aprendía. Según ella, logré sintetizar en tres meses lo que ella normalmente tarda en enseñar un año, así que yo era feliz, porque sabía que era mi gusto por la música y mi afán de superación los que hacían eso. Pero, de nuevo, lo dejé a medias. Por ciertas conversaciones con gente sin muy buenas intenciones y mi propia inseguridad (esta que todos ustedes, lectores, ya conocen), lo dejé, excusándome en la falta de tiempo (¡ja! ¡falta de tiempo! ¡en la ESO!).

Poco después vino mi padre (qepd), que, amante y autodidacta de la guitarra, quiso enseñarme algo de ella, dejar un legado bonito en mí, antes de que el cáncer se lo impidiese. Aprendí un par de acordes, pero la enfermedad fue más rápida, y las clases tuvieron que suspenderse, porque él tuvo que ser ingresado en el hospital que ahora tengo al lado de mi centro de estudios y donde ya he hecho una práctica (de Micro, pero a fin de cuentas es allí).

Y ahí se quedaron mis ansias de música. Porque yo no quería solo cantar las canciones de la tele, o de las películas, o de la radio. No quería ser simplemente alguien que canta en la ducha, quería saber tocar la melodía que te invita a cantar, que te guía cuando entonas y te acompaña. Quería además, las herramientas para componer. Pero ahí se quedaron, asustadas ante ambos finales tan tristes, durmientes.

Pero entonces llegó ella, esta amiga que me dijo: "Hey, Fer, ¿qué haces tan escondido entre tus miedos? ¡Sal!", y salí de unas cuantas cuevas al ver que no tengo de qué avergonzarme de querer ser quien quiero ser. Poco a poco, estas ganas han ido despertando, con paciencia y buenos alimentos, y si ya al empezar este blog comenzaron a florecer algunas ideas (Middlesex, In ways of extinction), me decidí a arreglar la guitarra olvidada de mi padre, cambiarle la cuerda rota, hacerme con un afinador electrónico y lograr que suene como tiene que sonar. Estos últimos días he perdido los últimos miedos y la he vuelto a sacar de su funda, he cogido unas cuantas canciones y me he dicho: "¿Cómo dices que se toca ese acorde? ¡Trae para acá!".

Hoy he logrado acompañarme, muy somera y algo torpemente, con la canción que siempre he dicho que guía mi camino: Searchin' my soul, de Vonda Shepard (la de los créditos de apertura de la serie Ally McBeal); una canción que para mí es tremendamente especial y creo que nunca dejará de serlo. Y soy feliz.

Eso sí, ahora me andaré dejando los dedos al pisar las cuerdas con frenesí novatillo. Me acabarán saliendo callos: minipunto y punto para las especialidades médicas por encima de las quirúrgicas.

viernes, 19 de febrero de 2010

The Time Warp

[Contiene Spoiler (no muy importante) de Anatomía de Grey]

Acabo de terminar de ver el capítulo más precioso que recuerdo de toda la serie Anatomía de Grey. Es el último que ha salido en Estados Unidos, el número 15 de la 6ª temporada, The Time Warp. Y es precioso por varias cosas.

En primer lugar, el hospital Seattle Grace, dentro y alrededor del cual sucede toda la acción de la serie, decide recuperar por iniciativa del jefe del departamento de cirugía la costumbre de hacer sesiones clínicas, aunque ellos los llaman "lectures", que viene a ser lo que se entiende por una clase magistral. De hecho, tal parece que está configurado de esa manera abierta, para que suba un orador (adjuntos los tres que subieron) y hable, aunque se preseta bastante a la presentación de casos, y de hecho, es lo que hicieron los tres, añadiendo un poco ese toque de discurso que les encanta a los guionistas de las series, a los estadounidenses en general (Oh, the American Dream!) y a los cirujanos del Seattle Grace en especial.

Tres personajes se han subido al escenario del salón de actos y han expuesto casos que, por alguna razón o por otra, consideran importantes tanto para enseñar a los médicos a su cargo como para su propia experiencia personal. Estos personajes han sido la Dra. Miranda Bailey (cirujana general), la Dra. Calliope Torres (cirujana ortopédica) y el Dr. Richard Webber (cirujano general), y han hecho lo mismo, revivir sus respectivas épocas de residencia, unas más recientes que las otras (la de Callie tuvo lugar al mismo tiempo que la primera temporada de la serie, de hecho se hace referencia a la operación a corazón abierto de urgencia que realizó O'Malley en un ascensor en su primer año como "intern").

Las tres historias han estado intercaladas y revividas con flashbacks muy bien ambientados en tres décadas consecutivas (los 80 para el Dr. Webber, los 90 para la Dra. Bailey y este principio de siglo para la Dra. Torres), y han hecho referencia a varios problemas de la profesión médica, como son la omnipotencia que a los médicos se les supone, la necesidad de la resignación, la incertidumbre, y la humanidad que debe mostrarse a los pacientes que tratan.

Año 1982, paciente varón, en la veintena. Acude al médico por signos de neumonía. Tras hacerle pruebas se descubre infección por un hongo, Cryptococcus neoformans. Se trata de un hongo que en Medicina se denomina oportunista, es decir, que en personas con su sistema inmunológico intacto causa enfermedad muy raramente, pero sí en pacientes inmunodeprimidos. Se le pregunta si ha estado en países donde pudiera estar en contacto muy estrecho con ese tipo de hongo o si trabaja con animales exóticos de algún tipo. Estos antecedentes epidemiológicos no son aplicables, y tanto el Dr. Webber como la Dra. Ellis Grey (madre de la protagonista de la serie) se ven obligados a preguntar sobre las costumbres sexuales del paciente, porque sospechaban de lo que se denominaba GRID (Gay-related inmune deficiency = Deficiencia inmunológica relacionada con homosexuales), y que hoy en día conocemos como SIDA (AIDS, en inglés). El paciente se ofendió: tenía novia y estaban acusándolo de haber tenido relaciones sexuales con hombres. Ambos residentes son penalizados por la falta de respeto. Sin embargo, meses después, el hombre vuelve, claramente debilitado y con lesiones propias de un tipo de tumor llamado sarcoma de Kaposi, relacionado también con la inmunodepresión. El paciente, asustado, admite su homosexualidad y sus relaciones fuera de la pareja en busca de ayuda. Pero no se conocía casi nada de esa extraña enfermedad que acarreaba tantas otras consigo. Parecía una plaga, un castigo divino contra los homosexuales. El miedo hacia estos, y el odio que de él nace, convertían a los gays en algo peor incluso de lo que muchos ya pensaban. Ahí es donde los doctores Webber y Grey se enfrentan a su propia humanidad y su impotencia. El paciente, Phillipp, está muriendo ante sus ojos de una enfermedad desconocida, mientras el hospital los mira a los tres (el homosexual, la mujer trabajadora y el negro) con esa desagradable mezcla de pena y desprecio. Incapaces de hacer nada, los médicos se resignan y acompañan a Phillipp en sus últimos momentos, los tres unidos de las manos mientras el monitor deja de mostrar ondas en el electrocardiograma.

Década de los 90, Miranda Bailey está en sus primeros días como "interna" y ya es capaz de responder a las preguntas con mayor presteza y seguridad que la residente a cuyo cargo se encuentra. Tienen el caso de una paciente con dolor abdominal que no remite y parece que tiene colelitiasis (piedras en la vesícula), con su consecuente colecistitis (inflamación de la vesícula biliar). Se le realiza una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), y el dolor parece remitir. Al mes siguiente, la paciente vuelve por urgencias por dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, fiebre, vómitos y demás síntomas compatibles con apendicitis. Pero al abrir el abdomen, el apéndice está perfectamente sano. El dolor no remite, y además tiene bastante fatiga. La residente al cargo del caso deduce que se trata de un trastorno psicosomático secundario a una depresión, y la deriva a Psiquiatría. Pero la Dra. Bailey insiste en otras causas, que bien podían ser extrañas con esa presentación, pero no imposibles a su juicio: una enfermedad autoinmune como el lupus (se ve que House ya no lo quiere y GA se lo ha robado), una intoxicación por plomo o quizás una enfermedad metabólica, como la hemocromatosis (consiste en una imposibilidad para metabolizar bien el hierro, por lo que éste se acumula de manera anormal y perjudicial en los órganos, especialmente el hígado). Sin embargo, nada de lo anterior parece ser la causa tras realizar las pruebas, así que vuelve a tomar peso la depresión. Meses más tarde, la paciente vuelve a ingresar por su dolor abdominal, que se agudiza y se hace extremo durante una noche. Sospechando una obstrucción de algún tipo por las cirugías previas, se programa una laparoscopia exploratoria (se introduce un endoscopio en la cavidad abdominal para buscar alguna anormalidad, en principio, completamente desconocida). La Dra. Bailey, que se la encuentra por casualidad, se fija entonces en el color oscuro que ha tomado su orina. Revisa la historia y descubre otros signos, como debilidad, palpitaciones, y demás cosas que le hacen deducir el diagnóstico: porfiria (una enfermedad metabólica hereditaria en la que fallan las enzimas destinadas a la síntesis del grupo hemo, parte de la hemoglobina necesaria en la sangre). Lo más interesante de este caso no es precisamente la corrección o no del diagnóstico, ni el realismo de cómo ha sucedido todo, sino la importancia de la historia clínica y el trato con el paciente. Si bien esto es algo que muchas veces suele recaer en los especialistas médicos, más que en los quirúrgicos (a los que suelen llegar los pacientes con patologías ya diagnosticadas y en busca de tratamiento), no deja de ser importante en general. No se puede simplemente esperar tener el diagnóstico con dos o tres datos. A veces hay que sentarse a hablar con el paciente, recabar datos, y una vez recogidos, ordenarlos para que sean coherentes, para que el rompecabezas se forme y el diagnóstico venga casi por sí solo. Quizás sea una fumada de los de Interna, pero en principio, más del 50% de las patologías son perfectamente diagnosticables sólo con la suma de la historia clínica y la exploración física básica, quedando las pruebas complementarias más para confirmarlo que para llegar a pensar en él.

Sea como sea, hay que tener en cuenta que la Medicina no es algo que se pueda ejercer como quien ficha en una fábrica y hace el mismo trabajo todos los días. Se está asumiendo una responsabilidad muy grande, y se está tratando con otros seres humanos a los que un error les puede costar la salud e incluso la vida. Se está uno comprometiendo con el contacto con las intimidades más profundas de algunos pacientes, y desde luego, con los que son momentos, cuando menos, angustiosos de su vida: los de enfermedad, ésa que te recuerda que eres tan mortal como cualquier otro, ésa que te iguala a todos los demás, como en el siglo XIV se empeñaba en recordar el tópico del memento mori y los susurros de la peste.

Vivimos en una realidad. Hay que saber enfrentarla, hay que entender cómo funciona y actuar en consecuencia. Cuando no se puede, no se puede, y la vida sigue, guste o no. Dure el tiempo que dure, debemos intentar que sea digna y que pase con los menores traumas posibles.

Como estudiante, intento tener esto bien claro, que no se me olvide en el tiempo que me queda para ser médico. Cuando eso llegue, ya veremos.

miércoles, 17 de febrero de 2010

¡Por fin el vídeo!

Hoy, en este día de alerta por tormenta en Gran Canaria, en el que llueve a cántaros, y en el que se ha cancelado la realización del examen de Fisiología Especial al que me iba a presentar, he adquirido y editado el vídeo de mi monólogo que, como prometí, subo al blog. Se titula: Si yo soy super hetero...

Como verán, falta una parte al principio, pero bueno. Además, digo demasiados tacos, y se me olvida en una parte, pero espero que me lo perdonen, ¡y que les guste!

video

martes, 16 de febrero de 2010

La Anatomía Patológica y los disfraces frikis

Ayer, como había anticipado ya, me presenté al examen de Anatomía Patológica sin estudiar. Para ser sincero, me salió mejor de lo que pensaba que me iba a salir dados mis cuasi nulos conocimientos a priori. Pero resultó que, con esto de las prácticas, hubo unas cuantas preguntas que supe responder con un cierto margen de seguridad. Sería muy gracioso que aprobase, porque sería la demostración más enorme de potra pura y dura, y me supondría un ingreso en urgencias por el ataque de risa que me daría al verlo, que me dejaría sin respiración después de contracturárseme el diafragma de la carcajada. Pero aún así, creo que más de un 1,5 saco, y eso más de lo que esperaba.

Ayer tarde, después de salir del examen, dejé mis cosas en la taquilla de la facultad, en ese frío y extraño sótano que tenemos, y me dispuse a aprovechar que hoy, martes de carnaval, no había clase. Así que salí, y estuve hasta las 7 de la mañana en la calle. Con lo cual, estuve como... ¡24 horas sin pisar mi casa! O_O

La pena es que no llevé disfraz, no tenía ninguno a mano y no me sobran las perras como para andar compreteando uno de estos que vienen hechos, que son carísimos. Y lo mismo le pasó a un amigo mío, que además no vive en la ciudad, sino en el sur de la isla, y habría tenido que bajar hasta allá para buscar algún disfraz. Así que nos embarcamos, disfrazados de sendos magníficos estudiantes de medicina post-examen de anatomía patológica (aunque luego Cruella de Vil nos bautizara como Roger y Anita), en nuestra empresa carnavalera, ¡y tan bien que nos lo pasamos!

Aún así, fue una pena no llevar disfraz. Todos lo llevan, y tú no tienes. La alternativa, además, era la de los otros días: disfrazarte de médico con la bata y un fonendo de mentira, que como que no es muy original; o de científico loco, que incluye también la más que vista bata, pero añade botas militares por fuera del pantalón y guantes de lavar los platos al asunto, que quiera uno o no, lo hace más original. ¿Pega? Lo que creo que fue una reacción de hipersensibilidad por contacto o, hablando mal y pronto, alergia a los guantes. Me extrañaría que fuera hipersensibilidad al látex, lo he usado en guantes (y sí, malpensados, en lo que no son guantes, que uno no es idiota); y si así fuera me vería comprando las alternativas carísimas de ambos artículos de (para)farmacia, por lo que espero sinceramente que mi organismo siga sabiendo que el látex es inofensivo. Quizás se debiera a algún componente que estuviera añadido al polvo de talco del interior, o quizás no tuvo nada que ver con eso y fue simplemente por el calor y el sudor y tenerlos puestos un rato antes de que empezaran a surgirme las ronchas.

En cualquier caso, a lo que iba, que las alternativas no son las más animosas ni originales, así que tenemos que pensarnos disfraces para el año que viene. ¡Cuanto más frikis, mejor! Ayer, en plena orgía mental fiestera, se nos ocurrieron varias cosas:
  • Bacterias: ¿Qué tal estaría yo con varias bolitas de tela rellenas de gomaespuma, imitando a un estreptococo?
  • El Mago de Oz: Yo iría del león cobarde, acompañado, por supuesto, de Dorothy, el hombre de hojalata, el espantapájaros y Totó.
  • Érase una vez el cuerpo humano: ¿Glóbulo rojo con su mochila de oxígeno o gas carbónico, como le decían ellos? ¿Polimorfonuclear lleno de talco y una boca enorme? ¿Una bacteria azul con nariz roja? ¿Un virus con forma de gusano malvado? ¿Un neurotransmisor histérico con su peto blanco? ¿O quizás un linfocito con nave y todo?
¡Voten! Dígan qué les gusta más para próximas ocasiones, quizás para el carnaval del año que viene. Y si se les ocurren más ideas, se les agradecen también ^_^ Y el año que viene, en carnavales... pues ya veremos.

lunes, 15 de febrero de 2010

Criptología médica - ADVP

El artículo de Criptología Médica de hoy está dedicado a esas siglas ADVP, que traducen una realidad que lamentablemente no es tan rara como a uno le gustaría y que, al predisponer a tantas enfermedades, se hace menos rara aún para los médicos.

¿Qué significa?
ADVP - Adicto a Drogas por Vía Parenteral

Por "vía parenteral" se entiende cualquier vía de administración de medicamentos que requiera la ruptura de barreras naturales del cuerpo, generalmente con agujas huecas específicamente diseñadas para ello. En el caso que nos ocupa, la más destacable es la vía intravenosa, aunque realmente podemos estar hablando de casi cualquier droga que no se administre ni por vía digestiva, ni por vía respiratoria. La estrella es, sin embargo, la heroína, junto a opioides como la metadona, y son estos a los que dedico especialmente la entrada de hoy. Por lo general, se suele entender automáticamente que el paciente ADVP es heroinómano, y de no ser así, pues se especifica.

¿Por qué es importante?
Para empezar, esta situación es de por sí patológica. Se trata de una adicción, lo cual requiere, como cualquier otra, atención psiquiátrica, aunque la realidad es que es, como siempre, bastante difícil actuar directamente sobre la adicción; y los adictos generalmente no se dirigen al personal sanitario en busca de ayuda para superar su adicción, sino por las complicaciones que ésta y, sobre todo, su administración genera. La adicción per se ya arrastra al individuo a una situación social que no ayuda en absoluto a su salud física ni psíquica, y lo convierte en candidato a conductas violentas y antisociales de cualquier tipo (delincuencia). La adicción no es sólo psíquica, sino física. La administración crónica genera drogodependencia, lo cual dificulta el tratamiento de la misma, haciendo obligatorio un tratamiento de deshabituación en el que se suele usar la famosa metadona, y expone a los individuos adictos al riesgo de sufrir síndrome de abstinencia, también conocido como mono, que puede ser altamente perjudicial para el organismo.

Entre las posibles consecuencias de la administración por vía parenteral se encuentran unas cuantas enfermedades infecciosas, que a todos nos deben sonar: una amplia gama de hepatitis víricas, endocarditis (frecuentemente derecha) por Staphylococcus spp. (tanto S. aureus como los coagulasa-negativos, que son oportunistas, como S. epidermidis), infección por VIH (y, por tanto, SIDA)... Estas enfermedades pueden suponer, además, un nexo que encadene la adicción a patologías secundarias, por ejemplo, a la inmunodepresión propia del SIDA, o a los daños valvulares causados por la endocarditis. Si encima tenemos en cuenta que, por lo general, este tipo de pacientes no suelen vivir en las condiciones más adecuadas, ni higiénica ni socialmente, nos encontramos con que estos individuos son un caldo de cultivo para una infinidad de enfermedades que no derivan directamente de la administración de la droga por via parenteral: tuberculosis, infecciones por parásitos y microorganismos transmitidos por estos, desnutrición y un largo etcétera.

Por otro lado, la sobredosis por este tipo de sustancias causa principalmente un enlentecimiento de la frecuencia respiratoria (bradipnea), que se puede complicar hasta causar parada respiratoria y muerte. Ésta es, de hecho, la causa mayoritaria de muerte en las intoxicaciones de esta índole.

Además de generar dependencia, estas drogas generan tolerancia farmacológica. Es decir, el cuerpo se habitúa a la presencia de esta sustancia y responde desensibilizándose, lo que obliga a las personas que abusan de estos estupefacientes a aumentar la dosis para alcanzar el estado de bienestar y relajación que buscan. Esto los acerca peligrosamente a la sobredosis, además de interferir con los tratamientos que podrían decidir administrarse por parte de los facultativos. Sustancias de esta misma familia, los opioides, se utilizan con fines terapéuticos, ya sea como antitusígenos, o sea para aliviar la tos (codeína), o como analgésicos, incluso en anestesia general. Este último uso es uno de los que protagoniza un caso bastante dramático que nos contó en clase el profesor de Farmacología: por alguna razón (que no nos dijo el profesor), tuvo que operarse de urgencia a un paciente que fue llevado a urgencias, y se le administraron opioides como método analgésico. El paciente era ADVP y mostraba tolerancia tanto a los opioides como a los barbitúricos, y la dosis que se le administró no fue ni de lejos suficiente para evitarle el dolor y conseguir dormirlo. Los que sí hicieron efecto fueron los medicamentos usados por el anestesista para relajar su musculatura e impedirle el movimiento: el paciente en cuestión estaba absolutamente consciente durante la intervención quirúrgica, despierto y notando el dolor de que los cirujanos manejaran su cuerpo con total libertad, ajenos al error cometido. No podía, sin embargo, mover un sólo músculo siquiera para pedirles que parasen, y soportó toda la intervención. No hace falta decir que hubo una denuncia y toda la parafernalia, además de serias consecuencias psicológicas para el paciente.

Conclusión
Este tipo de cosas son las que hacen sumamente importante la correcta toma de datos durante la realización de la historia clínica. Sobre todo llama la atención a los médicos para que sean una personalidad de confianza para el paciente. Es obvio que una persona adicta, ya sea a este tipo de drogas o cualquier otra, no irá contándolo por ahí. Primero, porque su compra es ilegal, y segundo porque no suele ser algo de lo que se enorgullezcan. Pero el médico está ahí, en principio, para atenderle, y se lo encontrarán cuando su conducta autodestructiva empiece a tener efectos. El facultativo debe dar al paciente la suficiente confianza como para que le dé este tipo de datos que a veces no son tan evidentes y que pueden cambiar la pauta que se está siguiendo, bien para diagnosticar al paciente, bien para tratarlo. Además, desde el punto de vista psicológico implica ya un reconocimiento de la propia situación, y puede ser el principio de un largo y duro, pero necesario camino hacia el "estar limpio".

viernes, 12 de febrero de 2010

¡He sobrevivido al monólogo!

¿Recuerdan que les dije que iba a actuar ayer, día 11 de febrero, en el pub El Hada Verde, en Las Palmas de Gran Canaria, haciendo un monólogo? Pues lo hice, ¡y he sobrevivido! Por un momento, la xerostomía (sequedad de boca) propia de los nervios y la taquipsiquia (sucesión muy rápida de pensamientos) asociada me dejaron sin palabras, pero enseguida me sentí muy arropado por el público, que me aplaudió y me dió ánimos para seguir con algo mayor de soltura.


Fui muy nervioso. El monólogo era completamente hecho por mí, y tenía miedo de que la gente no lo entendiese y no se rieran, pero, para mi grata sorpresa, las risas ante los chistes que conformaban mi monólogo me quitaron ese miedo y poco a poco fui ganando soltura. Hay quien me ha dicho que no se notaba mucho que fuera mi primera vez, porque tenía mucha soltura sobre el escenario. No sé yo muy bien hasta qué punto pueden o no tener razón, teniendo en cuenta que al principio temblaba y, como dije, en un momento no pude articular palabra de los nervios que tenía. Pero es cierto que después me solté bastante y me animé a continuar con algo más de ligereza, así que creo que salí bastante mejor parado de lo que yo me esperaba, aún pensando optimistamente acerca de mi debut; es decir, yo iba con la idea de que, al ser mi primera vez, aunque me saliese bien enteramente, yo notaría mucho el ser primerizo, pero realmente estaba más relajado de lo que creía que iba a estar.

Otros me han dicho que les ha gustado la originalidad del tema. Aunque había muchas cosas rellenando huequitos, el tema fundamental era el ser homosexual, y lo que hay a ambos lados de la puerta del armario. Hubo un sitio para Isabel Preysler, sus Ferrero Rocher, los chats de contactos, bares de ambiente e incluso para unas bragas de encaje... que no eran negras.

Me grabaron en vídeo unas amigas, y me han dicho que lo subirán a Youtube. Desde que esté, lo subiré por aquí para que quienes me pidieron que lo hiciera vean satisfecha su petición, y además puedan criticarme para bien y/o para mal, que lo agradeceré enormemente.

Otra cosa que me gustó mucho de la experiencia fue estar arropado por otros dos participantes también muy buenos, Javier Castillo y José Cabello, dos cracks con más experiencia que yo en esto de subirse a un escenario a hacer reír a la gente, y de los que me pasé la noche intentando coger recortes, porque de esta gente se puede aprender mucho ^^ Además, me felicitaron ambos porque les gustó bastante mi actuación, y eso para mí es tremendamente halagador.

En definitiva, una experiencia muy grata, que quiero y pretendo repetir si me es posible. Muchísimas gracias a los organizadores del concurso, a los dos cracks con los que compartí escenario anoche, y en especial a todos los amigos que fueron a verme y apoyarme. A veces es en situaciones cómo éstas, en las que se reúne casi toda la gente que te aprecia, que te encuentras de lleno con lo afortunado que eres. Por la lagrimita de emoción que casi se me cae al ver a mis amigos conmigo, ¡muchas gracias! ^^

PD: Qué gordísimo estoy T-T ¿Alguien sabe alguna forma fácil de adelgazar? No se aceptan ni anorexia ni anfetaminas XD

miércoles, 10 de febrero de 2010

Caso de Microbiología - Neumonía neonatal

Bien, si la última vez comenté el caso que cayó en mi examen de Microbiología, del que había dos versiones, la A y la B. El caso del niño con celulitis periorbitaria correspondía a la versión B, la que yo hice. Preguntando a los compañeros, he conseguido la información para poder poner por aquí el caso A (modificado bastante), de nuevo con un enfoque puramente microbiológico.

Paciente varón, de 3 días de edad, que muestra irritabilidad, fiebre, rechazo al alimento y dificultad respiratoria. Se realiza una radiografía del tórax y la placa muestra condensaciones en ambos pulmones. La madre refiere haber tenido una ligera fiebre días antes del parto. Se realizan hemocultivos, que se revelan positivos, y se procede al cultivo. Una vez hecho, se hace una tinción de Gram que arroja la siguiente imagen:


Se realiza, además, una prueba de CAMP:


1. ¿Qué patógeno cree que está implicado?
El Gram nos muestra bacilos grampositivos con un tamaño considerable. Si en el último caso, veíamos pequeñas bacterias alargadas de color anaranjado, en éste vemos bacterias, también alargadas, pero más grandes y de un color lila. Esto nos indica que, como hemos dicho, se trata de un bacilo grampositivo, lo cual elimina a otros productores de este tipo de clínica (neumonía neonatal), como enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), Pseudomonas aeruginosa (que habría cobrado aún más importancia en la sospecha si el niño hubiera estado en la UCI, intubado, o en una situación similar, ya que esta bacteria es una de las "estrellas" de las infecciones derivadas del tratamiento intrahospitalario, es decir, infecciones nosocomiales) y cocos grampositivos (Streptococcus agalactiae) o gramnegativos (Neisseria spp.).

Seguimos eliminando posibles identidades de nuestro patógeno, ahora basándonos en la morfología: aunque también serían bacilos grampositivos, la historia clínica y la sintomatología nos obligan a descartar al género Clostridium (C. tetani, causante del tétanos; C. botulinum, que provoca botulismo; C. difficile, relacionado con colitis pseudomembranosa tras tratamientos antibióticos agresivos; y C. perfringens, agente etiológico de las gangrenas gaseosas), y otras bacterias anaerobias, que son muy raras. Además, la morfología de la bacteria, que no está deformada ni muestra esporas, nos lo ratifica aún más.

Nos quedamos entonces con bacilos grampositivos no esporulados (que no forman esporas, una forma que tienen algunas bacterias de protegerse ante las inclemencias de la naturaleza y sobrevivir durante siglos). Esta ausencia de esporas, unida a la clínica, que nada tiene que ver, en principio, con el carbunco, elimina también a un bacilo grampositivo aerobio: el Bacillus anthracis, ése que da tanto miedo tras ciertos atentados bioterroristas a través de correo postal en EEUU y que causa, como dije, una enfermedad denominada carbunco, y no ántrax (aunque a veces se le ha denominado ántrax maligno), como tanto se empeñaron los medios de comunicación en difundir (aunque en español, es al revés, el carbunco se denomina anthrax, mientras lo que aquí es ántrax, una lesión pustulosa difusa de la piel causada por bacterias, fundamentalmente estafilococos, se denomina carbuncle).

Bien, nos quedan entonces dos amigos que serían también bacilos grampositivos aerobios no esporulados: Corynebacterium diphteriae y Listeria monocytogenes (hay otras especies dentro de los géneros Corynebacterium y Listeria, pero éstas son las más relevantes dentro de ellos). Como su nombre indica, los Corynebacterium tienen forma de clava (lo que llevaba Bam Bam, de los Picapiedra), y no se relacionan normalmente con neumonías. Por si fuera poco, la prueba de CAMP (una prueba que se utiliza para comprobar si una bacteria es capaz de potenciar la acción de hemólisis que tiene Staphylococcus aureus) es positiva, y esto nos deja a la Listeria monocytogenes, un patógeno que suele estar presente en los tractos digestivos de muchos animales de granja y que infecta, por contacto de los excrementos de vacas, ovejas y demás; con los vegetales, la colonización de sus superficies. Es por esto que es tan importante lavar las frutas y verduras antes de preparar comidas con ellas o consumirlas crudas, incluso tras conservarlas en la nevera, porque Listeria monocytogenes soporta temperaturas frías, saltándose a la torera la profilaxis que se espera que ejerza la cadena de frío.

2. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?
Antes de tener el diagnóstico microbiológico de certeza, debemos aplicar un tratamiento empírico que cubra los patógenos más frecuentes en este tipo de cuadros (Streptococcus spp., Enterococcus spp., enterobacterias y Listeria monocytogenes), dado que se trata de un niño de 3 días, en el que la neumonía puede progresar y que, vista la fiebre, tiene ya al patógeno (con altísima probabilidad de tipo bacteriano) en la sangre. Consistiría en ampicilina + gentamicina.

Una vez el diagnóstico microbiológico está hecho, sabemos que L. monocytogenes responde bien a la ampicilina administrada únicamente, así que la actitud que tomaríamos consistiría en retirar la gentamicina.

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Y éste ha sido el famoso otro caso del famoso examen de Microbiología. Espero que no haya sido muy lioso y que les guste. Cualquier apunte, se agradece enormemente (ya se en comentarios, o a mi email, que está abajo del todo en el blog).

lunes, 8 de febrero de 2010

Criptología Médica - NAMC

Éstas son unas siglas que a más de uno y más de una de mi clase se nos presentó en los primeros días en los que sólo nos decían "cojan historias y mírenlas" como un rompecabezas que no sabíamos encajar en ningún lado. Nosotros sabíamos perfectamente qué debía constar en una historia pero, obviamente, estas técnicas de taquigrafía que roza el arte de acortamiento que practicaban las secretarias de antes para poder transcribir correctamente cartas dictadas a velocidad de centella por sus jefes no eran precisamente nuestro fuerte. Así que, después de verlo en varias historias clínicas seguidas, nos preguntamos

¿Qué significa esto?
NAMC - No Alergias Medicamentosas Conocidas


¿Por qué es importante?
Bueno, puede parecer de perogrullo, pero nunca está de más explicar esto en mayor profundidad. Una inmensa mayoría de los tratamientos que se usan en la práctica clínica diaria, todos lo sabemos, es a base de fármacos, por lo que es capital saber, a la hora de elegirlo, si el paciente es alérgico o no. Si un paciente es alérgico, esto quiere decir que su sistema inmunitario reacciona de manera exagerada a la presencia de una determinada sustancia en el organismo, tan exagerada, que el propio organismo, en su vorágine de moléculas inflamatorias, en principio destinadas a proteger la propia integridad, acabe por dañarse a sí mismo. La reacción puede llegar a ser tan exacerbada, que se produzca lo que se denomina shock anafiláctico, que es una causa inmediata de muerte.

Pero, ¿en qué consisten exactamente la alergia y la anafilaxia?
De una manera muy simple, puede definirse como un conjunto de signos y síntomas que derivan de la hipersensibilidad (sistémica de tipo I) del organismo hacia una sustancia concreta, denominada alérgeno, cuyo contacto provoca una reacción inmunológica dañina para el propio organismo.

El sistema inmune está configurado para reconocer las sustancias extrañas que ingresan en nuestro organismo y mantener esa información mediante mecanismos de memoria inmunológica. El primer contacto con cualquier elemento ajeno provoca una primera reacción que obliga al cuerpo a adaptarse a una situación desconocida, creando "de la nada" las armas para combatirlo, unas proteínas denominadas inmunoglobulinas (o, usando una palabra algo más amplia e inexacta, anticuerpos). Éstas se crean específicamente contra el alérgeno en cuestión, es decir, que si tenemos una sustancia X (como la de las Supernenas), son anticuerpos anti-X. En el caso de los alérgicos tiene especial importancia el papel de las inmunoglobulinas de tipo E, las IgE. Sin embargo, una vez se pasa ese trance, el sistema inmune se queda preparado para reaccionar rápidamente ante una futura reexposición al alérgeno. Si bien en esta primera vez, la reacción, al ser la primera y requerir de la formación de nuevas células (linfocitos y células plasmáticas), suele pasar desapercibida, es en las siguientes exposiciones a la sustancia X en las que aparece el problema.

Se desencadena una reacción en la que lo que más destaca es que las IgE que sintetiza el sistema inmune del individuo alérgico activan a las denominadas células cebadas y éstas liberan su contenido, la histamina, un mediador de la inflamación. Esto se extiende en mayor o menor medida, pero en cualquier caso más de lo que sería fisiológico, llegando a lo patológico, por tanto; y causando diversos cuadros como el asma, la rinitis alérgica, urticaria, dermatitis atópica, y otros.

El problema viene cuando la reacción es generalizada y a gran escala, es decir, sistémica. Ahí hablamos ya, de anafilaxia en toda regla. Empezamos a ver dificultad respiratoria, urticaria generalizada, edema (hinchazón) de mucosas (que incluye el de estructuras del tracto respiratorio, y son causa de la dificultad), prurito (picor, que también conocerán los que sufren de rinitis alérgica, por ejemplo), náuseas, vómitos, diarreas, y una serie de signos y síntomas que suelen ser bastante llamativos, rápidos y, en definitiva, suficientemente dramáticos y floridos como para reconocer fácilmente que se está ante una urgencia médica. La histamina liberada en grandes cantidades causa también vasodilatación, y esto conlleva la disminución de la presión sanguínea (hipotensión), que se asocia a la creciente taquicardia (aumento del ritmo cardiaco) y puede llegar a acabar con el individuo afectado en lo que se denomina shock anafiláctico.

El tratamiento de urgencia para estas situaciones suele ser la adrenalina (o epinefrina, que es el nombre que se suele oír en las series estadounidenses: la famosa epinephrin o simplemente, epi) que, hablando mal y pronto, se la inyectas donde pilles (sobre todo fuera del hospital), porque hay que parar esa reacción anafiláctica cuanto antes.

¿Qué fármacos pueden ser responsables de esto?
En principio cualquiera, pero las más comunes son las alergias a los antibióticos, en especial las penicilinas (la amoxicilina del Augmentine®, ampicilina, penicilina G...), seguidas de los antiinflamatorios no esteroideos, también denominados AINEs (por ejemplo el ácido acetilsalicílico o aspirina), y los anestésicos locales (cocaína, benzocaína, lidocaína...).

En definitiva...
Es absolutamente capital saber si en la historia del paciente figura un NAMC o, por el contrario, hay conocimiento de que sea alérgico a algún tipo de medicamento, porque bien podría el personal sanitario encontrarse con una situación bastante desagradable, y causar más problemas que los que tenía el paciente al principio. Esto es lo que se denomina iatrogenia, que quiere decir "provocación de enfermedades por parte del médico (o personal sanitario en general, ya que hay puede haber partes implicadas)".

Si es que a veces es peor el remedio que la enfermedad...

¡Cambios!

Bueno, como es evidente, algunas cosas han cambiado por Ya veremos. El anterior skin me parecía bastante soso, y las entradas se veían como muy estrechas, con demasiado espacio por los lados, así que decidí ponerme a buscar plantillas para cambiar el diseño del blog y he dado con ésta, que la ven puesta ya porque me pareció que, aunque cambia el oscuro por la claridad del blanco, sigue teniendo el azul que tanto me gusta y me relaja. Además, con el blanco, como que le da a uno la sensación de estar más metido en el diario de bitácora de uno de tantos masoquistas que nos hipotecamos el alma para acabar casi viviendo entre la blancura de un hospital o un ambulatorio. Bueno, luego estarán los que tapicen sus consultas privadas con caoba, pero de momento como que no es mi estilo, me gusta más el suave y tranquilo blanco.

No sé, a mí de momento me gusta. He cambiado un par de cosas, que puede parecer, a primera vista, que han desaparecido, pero no. Mi querido Comentariofagum stellae, de Nacho Gómez (Save Our Blogs) se ha quedado abajo, como parte de lo que viene a ser como la firma bajo el blog, junto a la licencia Creative Commons y mi dirección de email. Lo malo de esto último es que me temo que, si en alguna entrada propongo que me envíen dudas y sugerencias (como suelo hacer en las de Criptología Médica, y que agradezco a mi tocayo, Fer, por haber aprovechado), tendré que recordar que la dirección se ha quedado ahí abajo, al final de todas las entradas (aunque, si están viendo la página de la entrada en sí, saldrá más cerquita). Diciendo esto, la pregunta obvia es, ¿y por qué lo pongo abajo entonces? No sé, me parece que está mejor ahí, más discreto pero perfectamente accesible. Además, creo que la imagencita excede ligeramente el ancho de la barra lateral y eso no mola.

Como ven, he sobrevivido a las prácticas de esta mañana, que por suerte fueron bastante cortas (¡trombos, trombos, trombos!), y he llegado a la conclusión de que mi siguiente examen no será Anatomía Patológica General, sino Fisiología Especial. Gana por número de créditos (28,6 a 10), y porque se la tengo jurada a esa asignatura de segundo que quiero dejar atrás, como hice el curso pasado con Bioquímica.

En otro orden de cosas, hoy me he llevado una gran alegría. La Doctora Jomeini ha hecho una lista de blogs en el suyo propio, todos de esta emergente blogosfera sanitaria, y para mi goce y orgullo, ¡salgo en ella! Ciertamente me alegra mucho ser recomendado junto a muchos otros bloggeros, todos ellos seguramente más dignos de mención que yo, que suelo perderme en paridas, y además por la anestesioblasta más entrañable y pumpunera de la blogosfera. ¡Muchas gracias, Doctora Jomeini! ^^

Y ya para despedirme antes de mirarme algo de la fisiología del sistema excretor renal (¡orina, orina, orina!), adelanto que hoy traicionaré mi costumbre de no excederme en la tasa de un post al día, para no dejarlos, como lunes que es, sin la Criptología Médica que he prometido para cada primer día de la semana laborable. Hoy: NAMC, ¿qué será? Hasta entonces, misterio (¡Ey, gente versada en la oscura lingua medicorum, no se vale desvelarlo a los menos versados, que me chafan la explicación! XD).

miércoles, 3 de febrero de 2010

Anatomía de un MIR, de María Valerio Sainz

El otro día me compré un libro, porque me llamó la atención de lejos en la sección de libros de Medicina. Sí, en esa sección, donde mezclan libros de anécdotas con diccionarios, atlas de anatomía y enormes y pesados tomos —valga la redundancia, ¡de los grandes!— del Harrison.

Éste es un libro escrito por una periodista, que se ha dedicado a investigar sobre lo que hace falta para ser MIR, para entrar en el programa (el temidísimo examen) y para sobrevivir dentro de él, en los 4 años de media mal calculada que suele pasar un médico como residente en algún centro sanitario de los que salpican la geografía española. Está lleno de citas textuales de las entrevistas que ha hecho a no-sé-cuántos-pero-bastantes médicos internos residentes y adjuntos que lo fueron en su día y que ahora se dedican a enseñar a estos híbridos entre médico y estudiante, en una dura pero, según parece, entrañable transición.

Para empezar: se me ha hecho corto. Los dos primeros días de lectura, me comedí y no pasé de los dos o tres capítulos de lectura ininterrumpida, pero anoche no podía dejarlo. No tenía sueño, y me reía con las anécdotas, o me aterraba con las dificultades, el infinito papeleo, la inmensa cantidad de rutinas a las que en unos años, si nada lo impide, habrá que acostumbrarse, y pronto para que a uno no lo estén pisoteando sin necesidad. Así que anoche, entre la 1.30 y las 4.30 aproximadamente, me leí los capítulos que van desde el 5 al 21, ambos inclusive, y me acabé el libro (porque el glosario que venía detrás lo fui curioseando cada vez que aparecía un asterisco en la lectura que llamaba a ver de qué le estaban hablando a uno, aunque no siempre, porque después de las prácticas, uno ya ha ido oyendo según qué cosas).

¿Qué voy a decir, entonces? Es un libro muy entretenido, nada pretencioso, que sólo expone la realidad de la gente que María Valerio ha tenido a bien entrevistar. Puede que falten cosas, puede que alguien metido en el ajo diga "¡Aquí no es así!", pero por lo que he visto de primera mano en el hospital (todo muy por encima, claro está), no debe diferir demasiado.

De todas formas, lo que más me ha hecho sentirme ya identificado, aunque sea parcialmente, ha sido el primer capítulo, dedicado a los preparativos, el nerviosismo y el secretismo que envuelve al examen de acceso a los programas de formación sanitaria especializada, lo que muchos mal llaman, en una metonimia tajante y amenazadora, "el MIR". Que aunque, siendo fieles a las definiciones reales, el MIR sea justamente lo que viene después del examen, todos caemos en ese giro retórico para demostrar lo fuerte que puede sonar, lo drástico y pesado que cae en los oídos y las almas de los estudiantes y sus allegados ese término desprovisto de mayor significado que el de imponer, como un gorila de discoteca —que ni leptosómico, ni atlético, ni leches: ¡armario ropero de cuatro puertas!— que guarda la entrada a ese mundo misterioso que es el trabajar en el hospital, siendo ya médico de (casi) pleno derecho. Por mucho que me queden 4 años —son 4, ¿no?— para enfrentarme a este trance y, según las previsiones de los mayas, ya habrán venido desde Ganímedes a tocarnos la marrana con eso del fin del mundo; uno no puede evitar sentir cómo se anticipa ese nerviosismo, filtrándose a través de esas plantillas de preguntas y respuestas que tanto nos gustan a todos, ésas de —¡todos conmigo!— cinco respuestas posibles de entre las cuales sólo una es correcta, como la música de Psicosis, sonando muy bajita a la verita de nuestros tímpanos, invitándonos a asesinarla metiendo el boli, aún a riesgo de vernos necesitados de una futura miringoplastia (sí, sólo quería una excusa para usar esta palabra, que me encanta, casi tanto como miringitis, aunque ésta me recuerda más a los refrescos Mirinda).

Me han hecho especial gracia las clasificaciones, casi taxonómicas, que parecen comunes entre los miembros de la comunidad hospitalaria, para designar a los especialistas, ya hechos o en formación, según su aspecto, y que parecen deber hacerse, por convenio, en la cafetería. Que si anestesistas desharrapados con manchas de café en el pijama; que si el pobre neurólogo solo, con sus gafas de pasta y aspecto de friki en constante epifanía lógica, conectando cosas en su mente; que si un taciturno y solitario neurocirujano; o el grupo, mayoritariamente compuesto por chicas, con bolis de colores tan variados como los de su arcoiris de fonendos y algún osito de peluche recién escapadas de Pediatría. Sea o no verdad, yo me he reído bastante, porque me ha recordado a las típicas series americanas, en las que la biota del instituto se organiza en la cafetería según mesas de atletas, animadoras, empollones, góticos y demás hierbas.

El libro dedica un par de capítulos a los residentes de ciertas especialidades, como los de Obstetricia y Ginecología, los de Psiquiatría, los futuros cirujanos generales (y del aparato digestivo), los de Oftalmología o los pediatras (estos últimos en un capítulo románticamente titulado Mocos a medianoche). Se echan de menos otras, quizás porque a uno le encantaría saber de todos un poco aunque sea, pero me imagino que, si la periodista hubiera hecho eso, probablemente aún estaría metida en el hospital, y el libro acabaría camuflándose al lado del Harrison. El grande.

En resumen, el libro está, sin duda, muy entretenido. Si es fidedigno o no, eso deberán decirlo los residentes que María Valerio ha intentado retratar en estas páginas; pero a los que aún somos algo ajenos al asunto, seguro que nos entretiene saber qué se cuece en las plantas de los hospitales y los pasillos de los ambulatorios; y a algunos de nosotros, nos arrancará esa sonrisa agridulce que dice: "¡Ay, pobrecitos! Pero... ya me tocará a mí... Ay, madre...".

martes, 2 de febrero de 2010

Caso - Lactante con celulitis periorbitaria

Bien, éste es el caso —ligeramente cambiado, por la cosa de las fotografías, pero la respuesta se mantendría igual— que cayó en mi examen de Microbiología. No está enfocado desde el punto de vista de lo que sería el tratamiento y diagnóstico de enfermedades infecciosas per se, sino desde uno más puramente microbiológico, que también es interesante ver qué pasa en esos oscuros laboratorios una vez el facultativo que está en la planta manda una muestra con un volantito a que sea procesada.

Paciente varón, de 4 meses de edad, que es llevado al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución consistente en una celulitis periorbitaria en el ojo izquierdo que le impide abrirlo. Entre los párpados se aprecia cómo la lesión emite un exudado purulento (derecha). Se toma una muestra del exudado, que es remitido al servicio de Microbiología y Parasitología del hospital. La tinción de Gram muestra la siguiente imagen:


1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Bueno, para sospechar, en principio tenemos mucho campo, pero hay que basarse en los datos que tenemos. En primer lugar la clínica del paciente. Es un niño de 4 meses, lo que lo sitúa en una población de riesgo para ciertas enfermedades por encima de otras, y este tipo de celulitis periorbitarias suelen ser la primera manifestación de la infección por un patógeno que tiene especial predilección por los niños de 0 a 30 meses: el Haemophilus influenzae.

En la tinción de Gram se ven, varias cosas. En primer lugar vemos células más bien grandes, con núcleos que parecen formados por varios lóbulos o incluso ser múltiples (para los más profanos: las manchas rosadas con las ristras de chorizos rojas en el centro). Son leucocitos polimorfonucleares (PMN), y es normal que estén ahí, porque la muestra es de pus. El pus es el resultado material de la reacción del cuerpo ante los agentes infecciosos, en especial las bacterias, y encontramos células del sistema inmune, los PMN. Pero además encontramos algo interesante, pequeñas bacterias, bacilos (bacterias alargadas) teñidos de color rojizo-anaranjado, o sea, que son gramnegativas. Esto se debe a que tienen una pared celular con una estructura característica que las diferencia de otras bacterias, de pared más gruesa, las grampositivas.

Tenemos, por tanto, bacilos gramnegativos de pequeño tamaño. Ésta es la forma que muestra Haemophilus influenzae, así que la sospecha diagnóstica se afianza: Infección por H. influenzae.

2. ¿Cuál sería la pauta a seguir en el laboratorio para determinar el patógeno?
Siempre que se envía una muestra al laboratorio, después de hacer una tinción de Gram, como la que se hizo, se cultiva la bacteria en distintos medios gelatinosos (agares) de cultivo, valga la redundancia. Los más habituales son los denominados agar sangre (suele ser sangre de oveja a la que se le añade agar para que gelifique, véase a la derecha) y agar chocolate (en éste, se prepara igual que el agar sangre, pero se lo somete a una temperatura de 75ºC para que los glóbulos rojos, o eritrocitos, se destruyan y liberen su contenido al medio).

El Haemophilus influenzae es una bacteria que es bastante exigente para crecer, y necesita tener a su disposición dos factores de crecimiento a la vez, denominados factor V y factor X, o —respectivamente— NAD y hemina. Son moléculas que se encuentran dentro de los glóbulos rojos, y la bacteria no tiene capacidad para romperlos. Por eso, si nuestra sospecha es cierta, lo primero que veremos es que, a las 24-48 horas, habrá crecido en el agar chocolate, pero no en el agar sangre. No obstante, esto sólo nos indica que estamos en el género de bacterias correcto, el género Haemophilus. Este género incluye no sólo la especie H. influenzae, sino también H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. ducreyi, etcétera. Para eso lo cultivamos en medios selectivos que incluyen uno de los factores, o los dos a la vez. Si nuestra muestra crece donde estén los dos factores a la vez, confirmaremos aún más que nuestra sospecha era cierta.

Por último ya se realizarían pruebas de bioquímica e inmunológicas para saber con toda la certeza posible de qué bacteria se trata (especie y serotipo), que es importante para saber los riesgos que corre el niño y qué tratamiento se le debe dar.

3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?
Aunque el niño no ha mostrado aún fiebre —y por tanto parece improbable que la bacteria haya salido de la zona orbitaria—, incluso antes de tener los datos del laboratorio, se debería empezar un tratamiento empírico, porque, de ser cierta la sospecha de infección por H. influenzae, existe un riesgo de que el niño desarrolle una meningitis que podría llegar a amenazarlo seriamente. Este tratamiento se haría con antibióticos del grupo de las cefalosporinas de 3ª generación, como cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima.

Después de comprobar que se trata de Haemophilus inflienzae en el laboratorio, se debe hacer un antibiograma, es decir, un estudio de los antibióticos a los que la bacteria que está causando la infección es sensible o resistente. Las cefalosporinas suelen acabar con ellos, además de ser útiles previniendo la meningitis que pudiera aparecer, así que podría mantenerse el tratamiento empírico. Si hubiera algún problema con las cefalosporinas, la azitromicina podría ser una opción (siempre haciendo caso al antibiograma).

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Bueno, y éste es el famoso caso de mi examen. Espero que haya sido informativo y no muy lioso, aunque reconozco que el enfoque puramente microbiológico puede hacerlo algo aburrido para los más amantes de lo que es la práctica clínica.

Curiosidad: Se le denomina H. influenzae (influenza (Eng) = gripe), porque fue aislado por primera vez en una epidemia de gripe, y se lo consideró el causante, hasta que se determinó la etiología vírica de esa enfermedad. El nombre de la especie, sin embargo, se ha mantenido.

Otras enfermedades causadas por el H. influenzae: Por lo general se suelen encontrar subespecies no tipificables (porque no tienen cápsula) en la denominada esfera ORL (otorrinolaringológica), causando sinusitis, otitis, rinofaringitis; así como patología de vías respiratorias más bajas, como bronquitis e incluso neumonía en casos algo más dramáticos. Existe una variedad de esta especie de bacterias, la subespecie aegypticus, que es la causante de la fiebre purpúrica brasileña, una conjuntivitis (inflamación de la mucosa que cubre el ojo y el interior de los párpados) hemorrágica, denominada así por ser bastante prevalente en Brasil. El subtipo B (tiene una cápsula que incluye un antígeno al que se le ha asignado el grupo B), que es el que más nos preocupa en el caso, es el que causa meningitis en niños de hasta 30 meses.

Vacuna: Existe una vacuna contra el Haemophilus influenzae B, que se suele administrar a los 2, 4 y 6 meses. A los 18 meses se da una dosis de recuerdo. Así se evitan las meningitis como la que podía desarrollar nuestro pequeño paciente de hoy.

lunes, 1 de febrero de 2010

Criptología médica 2 - COTE

Es lunes y, como prometí la semana pasada, vuelve la sección de Criptología Médica, esta vez de nuevo con los jeroglíficos que son para el profano las siglas y los acrónimos usados en las historias y los informes.

Le toca el turno hoy a un constructo bastante variable. Por lo general, se suele ver como COTE o, para los más amantes de las preposiciones y conjunciones, como C y O en T y E. Muchas veces se añade también la sigla P al final (COTEP) y suele venir acompañado de otra C.

¿Qué significa todo esto?
COTE - Consciente y Orientado en Tiempo y Espacio (o Temporoespacialmente)
COTEP - Consciente y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona
CCOTEP - Colaborador, Consciente y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona

Como cada médico es un mundo y hace las historias según le da a entender su buena voluntad, todo esto puede variar mucho, pero el punto de la explicación es el por qué de que estos datos se incluyan, generalmente al inicio del apartado referente a la Exploración Física del paciente en cuestión.

¿Por qué es importante?
En primer lugar, es una de las primeras cosas con las que se encuentra el explorador al enfrentarse al paciente, sea cual sea la situación. Da una idea del estado general del paciente y de la severidad de su condición. No es difícil entender por qué no es lo mismo encontrarse con un paciente perfectamente consciente que encontrarse a uno en coma. Esto va a condicionar, por tanto, nuestra manera de afrontar la anamnesis (recogida de datos referidos por el paciente) y la exploración física.

¿Qué es exactamente la consciencia?
Intentando alejarnos de la filosofía, que ya Descartes mucho dijo al respecto e incluso situó en nuestro reloj biológico, la glándula pineal, la sede de la consciencia y el alma; la consciencia puede definirse como el conocimiento que tiene un individuo de sí mismo y su entorno. De ahí que se especifique, normalmente, que un paciente está —o no— orientado en el tiempo, el espacio y la persona.

Lo primero que suele interesar al médico es el grado de consciencia que tiene el paciente, sobre todo si ha disminuido hasta quedar notablemente por debajo de la normalidad, y se basa en la capacidad que tiene para responder a los estímulos. Según cuánto a disminuido, hablamos, de menor a mayor grado de la pérdida, de confusión, obnubilación, estupor o coma. Este último, como supongo que es vox populi, es el más grave, dado que el individuo comatoso es incapaz de responder incluso a estímulos dolorosos. Ésta es, por tanto, una clasificación cuantitativa, gradada y que puede estar sujeta a una progresión si la pérdida de la consciencia responde a una lesión que va agravándose con el tiempo.

Una clasificación más cualitativa es la que se refiere a los denominados estados alterados de la consciencia, como pueden ser los trances, las alucinaciones, los delirios, el sonambulismo. Algunos son inducidos por sustancias psicotrópicas, como drogas de abuso alucinógenas o venenos, mientras que otros son producto de disfunciones neurológicas o trastornos psíquicos (esquizofrenia, paranoia...).

No hay que olvidar también los estados fisiológicos de la consciencia, que son la vigilia (el estar despierto), el sueño no REM (sin movimiento rápido de ojos, durante el que no se tienen ensoñaciones) y el sueño REM (con movimiento rápido de los ojos y excitación de los órganos sexuales).

¿Cómo determinamos el grado de consciencia?
Pues muchas veces es bastante sencillo, porque, hablando mal y pronto, salta al cuello. Tal es el caso de los pacientes comatosos o en estupor, los intoxicados con alguna droga o los psicóticos más floridos y extravagantes. Otras veces requiere sentarse y preguntarle al paciente cosas tan sencillas como:

¿Cómo se llama usted?
¿Sabe qué día es hoy?
¿Me puede decir dónde estamos?


Estas preguntas son parte habitual de cualquier exploración física, sobre todo en pacientes ingresados, ya que sus patologías revisten, generalmente, una mayor gravedad que las del paciente ambulatorio e interesa tener un seguimiento de sus capacidades cognitivas, especialmente si tratamos con un paciente anciano, neurológico o psiquiátrico; aunque decir que éstas son las únicas razones por las que interesa especialmente sería mentir. Por lo general, en una consulta, si el paciente viene sin acompañante y responde de manera normal a las preguntas rutinarias, o es capaz de contarnos de manera independiente qué le ocurre, queda completamente evidenciado que no hay disminución ni alteración alguna de la consciencia.

En cuanto al grado de consciencia, muchas veces se le pide al paciente que responda a preguntas más o menos complejas, que realice acciones de simpleza cada vez menor y, sobre todo si no es capaz de realizar con normalidad éstas, se le expone a estímulos físicos para valorar su respuesta. A este respecto existe una escala, la llamada Escala de Glasgow (o GCS - Glasgow Coma Scale).

¿Qué puede alterar la consciencia?
Pues una infinidad de cosas: el sueño, los trastornos psíquicos, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, la hipnosis inducida, un trauma psicológico recién vivido, cualquier tipo de intoxicación, voluntaria o no; un TCE (traumatismo craneoencefálico), hemorragias en la cabeza, crecimientos tumorales del cerebro o las meninges, metástasis de cánceres originados fuera del sistema nervioso, infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales), fiebre (que podría estar causada también por infecciones fuera del sistema nervioso), trastornos del metabolismo (enfermedad de Wilson, en la que se acumula cobre en el sistema nervioso central), problemas hepáticos (encefalopatía hepática), cardiacos (insuficiencia cardiaca, que disminuye el aporte de sangre al cerebro), respiratorios... y una gran lista de causas, más o menos directas.

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Pues bien, ésta ha sido la segunda entrega de esta sección. Espero no haberme liado demasiado. Cualquier pregunta, petición o sugerencia me la pueden hacer tanto en los comentarios como mandando un email a la dirección de correo que está en la barra de la derecha, justo bajo mi perfil.

¡Un saludo a todos!